风湿性心脏瓣膜

讲解医师：孔令秋  （主治医师）
就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
风湿性心脏瓣膜病指的是风湿热累及心脏瓣膜的一种疾病，它最主要的表现就是二尖瓣的狭窄，同时可能合并有瓣膜的关闭不全，瓣膜关闭不全一般是出现在瓣膜狭窄之后。累及心脏的主动脉瓣的患者一般情况下不会出现主动脉瓣的狭窄，最主要的还是出现主动脉的关闭不全，出现瓣膜的反流。这类患者有时候可以合并有右心瓣膜的问题，如三尖瓣，还有肺动脉瓣，但是三尖瓣和肺动脉瓣一般也是不会出现狭窄的，最主要的还是合并有瓣膜的关闭不全。风心病是一大类疾病的总称，最主要的就是二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、三尖瓣关闭不全等这样的组合。

患有风湿性瓣膜性心脏病的患者，最常见的心律失常就是心房颤动。在有风湿性心脏瓣膜病的患者中，如果合并有心房颤动，发生血栓栓塞的风险会明显增加，由于心房不规律收缩，在心脏内，尤其左心耳位置，会容易形成血栓，血栓一旦脱落，会随着血循环到达身体其他部位造成栓塞，其中最常见的栓塞就是栓塞到大脑动脉，引起脑栓塞。风湿性心脏病的患者，出现房颤，发生栓塞的风险会明显增加，对比没有房颤的患者来说，栓塞风险高达17倍，而且与没有心脏瓣膜病的房颤患者来说，栓塞风险更高。因此对于风湿性心脏瓣膜病，合并有房颤的患者，需要积极启动华法林药物口服进行抗凝治疗，除非患者有使用禁忌症，否则都应该积极进行抗凝治疗，监测凝血指标，把血栓栓塞的风险降到最低。

房颤大致可以分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤，但至今没有这两种房颤类型的准确定义，在不同指南和研究中各不相同。2012年欧洲心脏病学会将瓣膜性房颤定义为风湿性心脏瓣膜病，而风湿性心脏瓣膜病以二尖瓣狭窄为主，以及心脏瓣膜置换术后的房颤，心脏瓣膜置换则包括机械瓣和生物瓣。当这两种情况的房颤发作时，除基础心脏病引起的血流动力学改变之外，房颤可使得患者心房收缩功能下降、心室收缩变得不规则、心室率增快。 病人常感到心慌，可以是阵发性，也可以是持续性，或者仅存在胸闷、疲劳感。若合并有冠心病，患者可出现心绞痛、眩晕、晕厥，严重者可出现心力衰竭和休克。如果合并风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，常诱发急性肺水肿，患者将出现呼吸困难。伴有肺动脉高压者，则可以出现咯血。瓣膜性房颤最大危害是造成血栓栓塞，脑卒中发生率高达17%-18%。对于不合并瓣膜性疾病房颤，脑卒中每年发生率则为2%-10%。

风湿性心脏瓣膜病患者应该根据病情严重程度，采取相应治疗方案，并及时处理好并发症，具体如下： 1、出现心力衰竭时可给予利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂治疗； 2、出现心房颤动需要控制和消除心房颤动，常使用胺碘酮； 3、出现持续或永久性房颤，存在栓塞病史或影像学检查出现左心房血栓的风湿性心脏病患者可进行抗凝治疗，常用药物为华法林； 4、慢性风湿性心脏病且无症状者一般不需要治疗，有症状且符合手术适应症者可选择手术治疗，手术治疗包括瓣膜修补手术和人工瓣膜置换术； 5、中医治疗暂无循证医学证据支持，部分中医治疗方法或药物可缓解症状，建议在医生指导下进行治疗。

风湿性心脏瓣膜病指反复风湿热发作所引起的心脏瓣膜损害，导致瓣膜狭窄，心脏瓣膜关闭不全较易累及心脏瓣膜包括二尖瓣和主动脉瓣。慢性风湿性心脏病治疗需据受损瓣膜类型和程度决定，具体如下： 1、瓣膜狭窄或瓣膜关闭不全较轻微、心脏射血和心脏功能影响较小者，可以采取保守治疗。建议患者采取低盐、低脂饮食，并避免剧烈运动、预防感冒，以免引起心内膜感染； 2、重度瓣膜狭窄或重度瓣膜关闭不全者需要介入或手术治疗，重度狭窄可通过球囊扩张方式，即通过导管将球囊放到狭窄瓣膜位置，进行球囊扩张，扩开狭窄瓣膜达到治疗狭窄目的。重度关闭不全，通常只能采用手术方法，将瓣膜置换为生物瓣或金属瓣。

风湿性心脏病严格意义在临床上叫做风湿性心脏瓣膜病，患者患了急性风湿热后风湿热治愈，但是部分患者遗留问题在瓣膜上，出现瓣膜肥厚，甚至逐渐发展以后出现钙化、硬化，最后造成瓣膜功能障碍。最常见的瓣膜功能障碍是瓣膜狭窄和关闭不全，还有同时合并的瓣膜狭窄和关闭不全。诊断如下： 1、风湿热病史； 2、风湿性心脏瓣膜病是变态反应性疾病，可以出现血沉增快等，包括抗O的升高等表现； 3、通过超声、X光、心电图等综合判断，风湿性心脏病的诊断比较容易的。

风湿性心脏瓣膜病手术之后，一般早期都会在重症监护病房进行相应的监护和治疗，这时候对于患者家属来说没有特殊需要准备的东西。当病情稳定转回普通病房之后，家属要做的事情主要有以下几个： 1、饮食问题，对于这部分病人主要是涉及到营养，要进容易消化的、清淡的、高热量、高蛋白、高维生素的饮食，在进食的过程中要注意控制水的摄入，因为这部分病人术前的心功能相对比较差，手术对心功能也有一定的影响，当摄入的水分特别多的时候，可能导致血液容量比较多，加重心脏负担； 2、要注意协助病人在床上活动，最好尽早能够下床；还有是协助患者要多咳嗽、咳痰，预防肺部并发症； 3、按时吃药，因为心脏术后心功能总体来说还没有达到比较好的状态，有可能是常规服用强心、利尿、补钾的药物，有时还需要扩血管、抗凝治疗； 4、病情稳定之后，患者一般在1周左右可以回家休养，在修养的过程中要注意活动量的问题，以活动后不累为大的原则； 5、涉及到机械瓣置换术后的患者，术后要口服抗凝药，抗凝药服多了会出血，服少了会产生血栓，所以患者需定期复查凝血项，调整抗凝药物；另外，根据出院的医嘱定期的进行复查。

风湿性心脏病患者的饮食非常重要。患者的饮食和手术、药物治疗同等重要。患者的饮食要注意以下几点： 1、由于风湿性心脏瓣膜病常常合并有胃肠道淤血、消化不良。这部分患者建议给予高热量、高蛋白、高纤维的易消化食物，以及富含钾的果蔬，香蕉、苹果、西红柿等； 2、患者要少量多餐，避免一次性大量的喝水，一次性大量的喝水会造成血容量急剧的增加，从而加重心衰； 3、尽量不要喝浓茶、咖啡、酒等刺激性的食物。因为这类食物可以引起交感神经的兴奋，使心率增加，从而加重心脏的负担，有时会使心功能恶化。

二尖瓣狭窄有两种原因，一是先天生出来即是二尖瓣狭窄，叫先天性二尖瓣狭窄，二是风湿性心脏瓣膜病，这在中国以前或不发达国家比较常见。风湿性心脏瓣膜病会累及二尖瓣导致二尖瓣炎症粘连，最后瓣口狭窄，在心脏射血过程中瓣口狭窄大量血射不出去，淤积在左心房导致心脏损伤。 目前介入治疗是用微创方法进行扩张，经大腿穿刺将球囊送到心脏里，把瓣膜扩张开，这个治疗可以反复做，做一次后复发可以再做第二次、第三次，所以现在临床上几乎见不到该疾病。还有随着中国生活物质条件改善，风湿性心脏的发病率也越来越少。单纯二尖瓣狭窄是介入适应症，但如果二尖瓣狭窄同时合并二尖瓣关闭不全不是介入治疗适应症，这时需要到外科来把瓣膜换成人工瓣膜。

心脏二尖瓣狭窄根据瓣膜狭窄程度，如果心超准确能够测出二尖瓣瓣口面积＜1.5c㎡，建议患者进行积极手术治疗。早年会采用扩张方法治疗，现在二尖瓣狭窄球囊扩张手术已经逐渐被淘汰，因为球囊扩张以后，患者可能会发生二尖瓣反流。二尖瓣瓣口面积＜1.5c㎡，患者又有临床症状，推荐患者考虑进行换瓣手术。 风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄，如今不仅有换瓣者一种选择，这些年也开始进行尝试二尖瓣封心瓣叶修复手术。一些二尖瓣狭窄患者瓣叶病变不太严重，可以进行修复，修复以后瓣膜还能再用10年左右，患者生活质量会大大改善，预期寿命也会增加。所以目前对于二尖瓣狭窄手术方案，有二尖瓣成形和二尖瓣置换两种。