颅脑损伤

脑外伤后三个月仍然没能够清醒，说明患者的意识恢复情况不太理想，同时外伤本身所造成的损伤比较严重。对于这种情况，可以采取以下措施进行治疗和调整：1、加强康复治疗继续促进患者的恢复，比如进行高压氧治疗等，可以促进神经细胞功能的恢复；2、复查头颅CT或者磁共振，明确患者是否发生了外伤之后的脑积水。因为外伤之后，特别是重型颅脑损伤之后常发生脑积水，而此时如果有脑积水，患者的意识障碍会有所加重，短时间内不容易清醒。如果可以通过神经外科手术的方式，进行脑室腹腔分流手术，把脑部多余的积水引流到腹腔里，促进脑脊液吸收，患者脑积水的情况得到改善之后，对意识的恢复非常有帮助；3、即使进行了有效的治疗和康复之后，仍然不能有效清醒的患者，在后续的治疗过程中，可以考虑经颅电刺激、脊髓电刺激等方法，来帮助患者恢复一部分意识功能。

常见的脑外伤包括脑挫裂伤，脑功能区严重损伤以及严重颅脑损伤等，根据伤情不同恢复时间有所差异。有的后遗症在外伤后会持续多年，甚至难以完全恢复，也有的后遗症可能持续时间较短，几天之内可以逐渐恢复正常。具体如下：1、脑挫裂伤：脑挫裂伤发生之后，在水肿高峰期患者可能出现一系列精神症状，包括自制力减弱，异常欣快感，异常烦躁、焦虑，甚至打人、骂人等过激行为，随着挫伤和周围脑水肿逐步缓解，这些症状在几天之内就能逐步改善；2、脑功能区严重损伤：由于脑外伤造成功能区严重损伤的患者，可能很长时间内遗留肢体偏瘫、偏身感觉障碍、失语等一系列症状。如果属于不完全性损伤，经过2-3个月康复治疗有望逐渐恢复。如果是完全性损伤，患者可能经过长时间康复治疗也难以完全恢复，甚至可能终生有后遗症；3、严重颅脑损伤：严重的颅脑损伤会导致患者长期处于昏迷状态，经过高压氧等治疗在几个月内可能逐步恢复清醒，也有可能长期处于植物生存状态。

颅脑外伤是小儿神经外科常见疾病，也是多发疾病，发病原因较多，患儿经常出现碰撞、坠落，这些原因会导致小儿出现严重功能损伤。颅脑损伤以后患儿会出现呕吐、昏迷、肢体肌力障碍等症状，检查瞳孔会发现瞳孔光反射较差，严重时会出现脑疝症状治疗比较困难，治疗难度较大。颅脑损伤以后根据不同种类型颅脑损伤或治疗效果，会出现不同并发症，常见分析如下：1、脑震荡或单纯颅骨骨折：如果类型比较轻微，如脑震荡或单纯颅骨骨折，可能不会遗留后遗症；2、脑挫裂伤：如果出现脑挫裂伤，可能患儿会遗留脑软化，如果脑挫裂伤部位位于功能区，如运动区，可能出现运动功能障碍或肌无力、灵活程度下降，位于感觉区，可能患儿会出现感觉异常；3、脑干损伤或丘脑损伤：如果出现严重颅脑损伤，如脑干损伤或丘脑损伤，患儿可能会出现体温调节障碍，甚至生命体征不稳定等严重后果。

颅脑损伤是头部直接或者间接受外力作用下，造成头皮组织、颅骨及脑组织发生病理改变，引起的临床表现和神经系统症状的综合征。其分原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，具体如下： 1、原发性颅脑损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤和弥漫性轴索损伤； 2、继发性颅脑损伤，包括脑水肿、颅内血肿、脑缺血、颅内压增高。颅内血肿按部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，按时间分急性、亚急性和慢性，3天以内为急性，3-21天以内是亚急性，3周以上是慢性。 其中继发性颅脑损伤常指原发性脑干损伤，这是一种重性颅脑损伤，比如严重的长期昏迷、去大脑强直、双瞳不等大、生命体征不平稳、偏瘫甚至多瘫症状。

颅脑损伤的护理原则如下： 1、一般原则是患者卧床休息，保持患者安静，适当镇痛、镇静，保持大小便通畅，特殊的要监测患者的意识情况，如病人清醒还是不清醒； 2、监测患者生命体征，看生命体征有没有变化； 3、监测患者瞳孔变化，有没有大小变化和对光反射有没有改变； 4、看看患者的伤口或者引流情况，一旦出现病情变化要及时报告医生处理； 5、患者回家后要注意护理，如果病人卧床要防止坠床，勤翻身拍背，减少褥疮的发生，保持大小便通畅，家中要通风。

头部受到外伤撞击可能会产生一定损伤。头部结构较复杂，包括头皮、颅骨以及颅内组织。受伤暴力较小时，可能仅仅头皮和颅骨损伤，暴力较大可能伤及颅内组织。但伤及这些组织，24小时最容易出血，超过72小时，出血概率相对降低。 原发性颅内损伤较重，颅内发生出血或其它问题，可能带来继发性颅脑损伤，危险期不容易进行很好的评估。原发性颅脑损伤较轻，仅仅出现头疼，头晕等情况。受伤当时检查无明显异常，少数患者在3周后可能发生慢性硬膜下血肿。 根据受伤程度不同，危险期不同。轻微损伤一般经过1个月，再出现其它问题的可能性较小。原发性颅脑损伤较重，度过危险期的时间需要根据患者具体情况，是否发生其它并发症确定。

创伤性颅脑损伤的后遗症主要是意识障碍，如病人长期昏迷、叫不醒，超过3个月不醒便可以诊断为植物人，还有的病人可以叫醒，但不认识人，不能说话、不能交流，甚至智力减退、性格改变，如烦躁、易怒、淡漠。 还有一个情况是癫痫，病人四肢抽搐，肢体活动、感觉功能障碍，偏瘫、精细活动差、走路画圈、不能拿筷子，需要拄拐，病人饮水呛咳、嘴歪眼斜，这都是创伤性颅脑损伤常见后遗症。

重型颅脑损伤根据受损程度、是否手术和做什么手术以及病人身体状况、年龄、出血量、出血部位、术后血肿清除情况进行综合判断，每个病人的出院时间不一样。如果出血量小，保守治疗，一般10-15天便可以出院。 如果因脑疝开颅，需要的时间便会很久，因为可能会合并严重的并发症，如肺部感染，严重的还需要做气管切开，包括心律失常、应激性溃疡等并发症都会出现，这样的病人出院时间便会很久，一般3个礼拜甚至1个月左右才能出院。

颅脑损伤后遗症一般出现的比较早，如意识障碍等后遗症当时马上便出现，如果颅脑损伤比较严重当时便可以出现昏迷，甚至昏迷很长时间。另外，病人癫痫一般出现在伤后3-5天，也有可能超过1周、1个月再出现。 另外，病人肢体活动障碍，有可能当时并没有出现，随着颅脑损伤程度进行性加重会逐渐出现，但一般在伤后的1-2天之内会出现。还有大小便失禁，病人当时便有可能出现小便失禁，随着时间延长大便也有可能出现失禁。病人高热、肺炎，合并全身系统并发症，一般伤后3-7天出现，逐渐达到高峰。病人出现脑积水等并发症，一般在术后1个月左右出现脑积水，所以不同并发症出现时间不一样。

重型颅脑损伤治疗的原则是救治患者的生命，纠正或保存神经系统功能，降低死亡率和伤残率。颅脑损伤手术主要是针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿，或因颅脑外伤引起的合并症和后遗症。手术的目的在于清除颅内血肿等占位性病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝。手术指征如下： 1、急性硬膜外或硬膜下血肿，出血量＞30ml，脑中线移位＞5mm，或脑血肿厚度＞10mm，均需进行开颅手术； 2、脑挫裂伤引起其它部位出血，如额叶、颞叶出血，出血量＞20ml，或脑中线移位 ＞5mm，需要进行手术治疗； 3、后颅窝出血，出血量＞10ml，必须进行手术治疗，因后颅窝临近脑干等呼吸中枢，易压迫呼吸中枢，导致呼吸及心跳骤停； 4、如病人意识障碍加重，由神志模糊变为昏迷或出现呕吐，瞳孔对光反射变化，经CT检查后必须进行手术； 5、如患者颅内压＞20mmHg或灌注压＜60mmHg，均需进行颅脑外伤手术。