颅内血肿

对于颅骨缺损直径＞3cm的患者，如果病情稳定，建议早期行颅骨修补。如病情稳定，建议三个月时行手术，效果明显。手术较为简单，方法为将原来的切口再次打开，将术前塑形好的钛板或其它颅骨成形材料覆盖于缺损部位，固定后缝合头皮，完成一台手术平均时间大约为两个小时。 颅骨缺损在临床上早期是为了治疗而进行颅骨去除手术，比如颅内出血、颅内血肿、颅脑外伤。早期为挽救生命，进行颅内减压，将颅骨去除以达到去骨瓣减压的治疗目的。后期随着患者病情稳定以后，颅骨缺损部位随着大气压波动，对于颅脑功能有相应影响，甚至对血流、脑灌注、患者心理及外观均有影响。

脑疝指脑组织从高压区向低压区移位，分为小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝及大脑镰下疝，其中小脑幕裂孔疝最为常见。临床常见颅内压增高导致的脑疝，诱发因素包括车祸、摔伤、击打造成的颅骨骨折、颅内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑积水、脑挫伤以及脑肿瘤、动脉瘤、蛛网膜下腔出血、脑血管畸形等脑血管疾病，部分颅内压增高的患者由颅底凹陷、狭颅畸形等先天性疾病导致。

急性硬脑膜外血肿是头部外伤后常见的一类颅内血肿，典型的急性硬膜外血肿的表现为患者出现中间清醒期，导致患者出现意识障碍。但是在临床上典型的急性硬脑膜外血肿出现的情况比较少见，所以患者在外伤后出现意识不清，应该及时去医院进行检查，通过急诊的CT检查明确患者是否发生硬膜外血肿。急性硬脑膜外血肿出现中间清醒期主要分为以下几个阶段：1、患者首先出现一定程度的意识不清，主要与原发性脑损伤有关；2、在出现意识不清之后，患者可能会出现第二个阶段，意识恢复逐渐恢复，能够正常的表达，但是几分钟乃至几十分钟、几小时的意识清醒后，患者再次出现第三个阶段；3、患者会出现再次的意识不清，而此次的意识不清，主要为硬膜外血肿逐渐增加压迫至正常的脑组织所致，最终患者出现意识不清，并且逐渐加重。

颅内血肿，是由于外伤等多种原因，导致脑组织与颅骨之间的血管破裂。破裂后出血积存在颅内的脑组织以及颅骨之间的腔隙，随着积存的量越来越多，对脑组织产生压迫，产生一定的临床症状。颅内血肿形成主要是继发性的损害，大多不是原发病灶。它是过了一段时间以后才出现的，所以称为继发性损害，造成颅内血肿的原因很多，具体如下： 1、最常见的原因，如外伤导致颅腔内的血管破裂，形成血肿； 2、老年高血压，血管的压力高，对血管壁的压力大，导致血管破裂，形成脑溢血，形成血肿； 3、脑部血管发育异常以后，它也可以破裂，造成出血； 4、还有更少见的原因，就是特殊人群，凝血因子缺乏，在正常情况下，血液可以凝固，但是缺乏凝血因子以后，血液不凝固，就造成出血，血液积存在颅内，会形成颅内血肿。

微创颅内血肿清除术是指采用微创的方法清除颅内血肿，将直径为几毫米的针插入脑内将血放出，主要用于高血压脑出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿、烟雾病引起的脑出血与脑疝患者的急救。基底节出血大于30毫升或脑叶出血大于40毫升均表明患有高血压脑出血。脑干功能衰竭、凝血功能障碍、血液病等疾病是微创颅内血肿清除术的禁忌症。

颅内血肿的症状是非特异性症状，任何导致颅内器质性损伤的症状，均可以出现同样症状，比如偏瘫、偏盲、语言障碍、偏身感觉障碍等，均会出现头疼、恶心、呕吐、意识障碍、嗜睡、昏睡、昏迷等情况。有时偏瘫、头疼、精神差、偏身感觉障碍，也可以见于大面积的脑梗死、缺血性脑血管病。因此颅内血肿的症状无特异性，单凭症状无法鉴别，必须进行头颅CT等检查进行判断。

颅内出现多少血肿需要进行手术干预，取决于血肿部位、神经功能障碍以及患者全身健康状况。通常对于正常的成人，如果幕上血肿超过30mL，需要考虑手术处理。如果血肿位于重要的功能区，比如顶叶的运动区，虽然血肿量没有达到30mL，但是患者已经出现完全性肢体偏瘫，应及时通过穿刺抽吸的方法将血肿引流，有助于改善肢体功能障碍的状况。对于小脑和脑干的血肿，有时血肿量只有10mL左右，也应考虑手术抽出血肿，因为后颅窝的空间相对比较狭小，及时抽出血肿有助于功能恢复。而对于慢性的硬膜下血肿，很多患者出现大量血肿，比如50mL，甚至80-100mL血肿时才出现明显症状，此时到医院就诊，需要通过颅骨钻孔引流的方法将血肿引流，以促进神经功能恢复。

车祸导致蛛网膜下腔出血属于外伤性蛛网下腔出血范畴。外伤性蛛网膜下腔出血一般伴随其它原发性脑髓疾病，如原发脑挫裂伤、继发硬膜下血肿、硬膜外血肿或颅骨骨折。 从治疗来说，以治疗其它疾病为主。以脑挫裂伤患者为例，脑挫裂伤患者范围大者需要做开颅对出血灶清除甚至血管减压，颅内血肿、硬膜下血肿或硬膜外血肿占位效应比较明显，＞30mL以上患者表现偏瘫、意识障碍、昏迷，甚至瞳孔散大，临床叫脑疝，需要做颅内血肿清除手术。伴有蛛网膜下腔出血，一般没有很大占位效应，以治疗其它疾病为主，但是后期可能导致脑脊液循环障碍，产生硬膜下积液或脑积水，需要后期观察和做相应治疗，值得大家关注。

创伤性蛛网膜下腔出血是急性颅脑损伤中常见的病理改变，治疗方法常见常规输液、止血、脱水、营养支持等治疗，合并脑挫裂伤或颅内血肿，应行开颅手术治疗，术后抗炎、脱水，尼莫地平微泵静脉注射3-5ml/h，间断腰椎穿刺或置管引流3-7天，紧急处理蛛网膜下腔出血。治疗过程中需注意如下几点： 1、及时就医； 2、保持头高侧卧位，及时清理口中呕吐物； 3、避免长途转运，就近就医； 4、转送病人时应由医务人员护送并随时观察病情的变化； 5、转运前应给予脱水、降压等治疗，给予解痉止痛并绝对卧床休息； 6、运送过程中尽量避免震动； 7、出血量大时，可行脑室穿刺引流或腰穿，放出血性脑脊液； 8、积极寻找原因，颅内动脉瘤或颅内静脉畸形者确诊后应手术根治； 9、随时注意血压变化； 10、保持心情愉快，避免情绪紧张。

颅内血肿按出现的时间，分为急性型、慢性型、亚急性型。年轻人如果3天内没有出血，7天内未发现症状加重，一般不容易出血。但是小孩、老年人颅内代偿功能较强，出现颅内出血后，早期症状不明显，因此受伤后要随时观察病情变化，如果出现意识障碍、头痛、呕吐、还有肢体活动受限，要立即到医院来复诊。头部受伤后，主要根据患者临床表现来判断是否存在再次出血或迟发性脑出血的可能。