颅内血肿

鼻息肉手术的后遗症，一般情况下没有什么后遗症，这个手术的目的是切除病变，然后鼻腔的窦口在来源于窦鼻道的窦口开放引流，有利于疾病的治疗，达到治愈目的，谈不上后遗症。但是做鼻息肉手术患者可能有并发症，常规一般有三类： 1、颅内并发症：比如颅内血肿、气肿、脑脊液鼻漏； 2、眶内并发症：常见有眶内血肿，然后眼球不能转动、内直肌损伤、视神经损害，病人可能就失明了，这是一个非常严重的并发症； 3、鼻内并发症：鼻内并发症常见的鼻腔粘连、窦口闭锁等； 4、术中大出血：常见的是这样的一些并发症。 如果手术严格筛选一个手术医生进行术前评估，了解术前的解剖结构，充分做出准备；术中仔细的辨认一些解剖结构，知道哪里是安全的哪里是不安全，这样就很从容的可以避免并发症的出现，手术倒没有明显的后遗症。

鼻内镜手术是通过高分辨、可变换视角的内镜开展的鼻腔、鼻窦手术，使鼻腔、鼻窦及深部手术在直视下进行，有利于凹陷和裂隙类病灶的清理，恢复鼻窦通气和引流功能，手术组织损伤少、出血少，术中视野清晰。 大多数的鼻窦炎手术均在鼻内窥镜下进行，由于鼻窦与眼眶、前颅窝、筛前动脉、筛后动脉、颈内动脉等周围组织关系比较密切，术中或者术后可能会出现的并发症具体如下： 1、鼻腔内并发症，比如术腔粘连、鼻窦口闭锁、反复鼻出血； 2、颅内并发症，比如颅内血肿、脑积液鼻漏、颅内感染、脑膨出等； 3、眼眶及周围并发症，比如视力障碍、眶内血肿或气肿、眼球运动障碍、复视、斜视、视力下降、失明，如损伤鼻泪管，还会引起术后长期溢泪。 鼻内窥镜手术前一定要仔细阅读患者的鼻部CT，明确各部位的解剖关系，围手术期要适当使用抗生素、糖皮质激素，控制炎症，降低术后并发症的的发生率。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
多发性颅内血肿如果血肿量比较小，患者临床情况比较稳定，没有明显的意识障碍和局灶性神经功能障碍，这种情况可以进行保守治疗，适当通过输注甘露醇、止血药等方法来进行治疗，促进血肿吸收。如果血肿量比较大，患者逐渐出现意识障碍，并且有加重的趋势，患者血肿量在幕上超过30ml，幕下超过15ml，以及CT显示中线结构移位大于1cm的情况，应该考虑手术治疗。除此之外，患者如果有进行性的意识障碍加重，颅内压监测显示内压持续在20mmHg以上，并且有进行性增高的趋势，这些情况也应该考虑手术治疗。还有就是对于一些保守治疗过程中，患者病情出现不断的恶化，以及位于颞叶和颅后窝容易引起脑疝的血肿，这些情况我们的手术态度应该相对积极一些，尽可能的早期手术。

多数急性及亚急性颅内血肿的表现是在额叶、颞叶和颞叶底部浅层次出现颅内血肿。常见脑挫裂伤和硬膜下血肿相伴发病时，首选CT检查，影像可见圆形或半椭圆形边界清晰的高密度新鲜病灶，即可确诊为急性及亚急性颅内血肿。急性期的颅内血肿，CT检查时可见出血部位的高密度影并估计出血量的多少，最佳的治疗方案是进行紧急的开颅手术。

颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。它可以分为以下几种： 1、原发性蛛网膜下腔出血：为脑底和脑表面血管病变，如先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等破裂，血液流入蛛网膜下腔出血导致，它占急性脑卒中的10%左右，年发生率是1.9-5.4人/(年·10万人)，即每年10万人中有6-20人将会发病； 2、继发性蛛网膜下腔出血：为颅内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔而发生的蛛网膜下腔出血，称为继发性蛛网膜下腔出血。 如果患者有突发的或炸裂样的头疼，要考虑他有没有蛛网膜下腔出血。这种病死亡率非常高，危害非常大，一般第一次出血的死亡率是30%，第二次出血将有70%的患者死亡，是非常可怕的一种疾病。

蛛网膜下腔出血不一定会导致意识改变，即昏迷或神志不清楚。导致昏迷的情况如下： 1、重度蛛网膜下腔出血如外伤，很多蛛网膜下腔出血并不是单一的蛛网膜下腔出血，可能会合并本身外伤导致的多发脑挫伤、颅内血肿、脑干挫伤等情况，或短暂时间内可以引起弥漫性轴索损伤等疾病。该部分病人如果合并有蛛网膜下腔出血，意识恢复的情况与病程以及受伤程度直接相关； 2、单一的外伤蛛网膜下腔出血，极少会引起昏迷不醒，即使出现意识障碍也可能是短暂性意识障碍，通过药物或腰穿或腰大池引流等方式把血性脑脊液进行引流释放，从而可以恢复意识； 3、如果自发性蛛网膜下腔出血量很大，有原发动脉瘤或血管畸形或硬脑膜动静脉瘘等情况，要在处理原发病的基础上经过积极处理，从而让病人得到好的恢复，时间长短不一，可能是数天也可能数月，极少数病人会长期昏迷不醒。

鼻内窥镜手术并发症包括出血、眼部并发症、颅内并发症、术腔粘连和鼻窦口闭锁等。由于鼻窦比邻眼眶、前颅窝、筛前筛后动脉和颈内动脉，一旦存在解剖变异或者手术医师解剖结构不熟悉，则容易造成损伤。眼部并发症包括眼眶内血肿、鼻泪管损伤、眼内肌损伤、视神经损伤等，颅内并发症包括脑脊液鼻漏、颅内血肿、颅内感染、脑实质损伤等。术腔粘连和窦口闭锁是因为围手术期治疗和护理不到位所致，而严重鼻窦炎、鼻息肉由于术中黏膜损伤严重、窦口开放不彻底所致。所以为了有效避免术中术后并发症出现，需要医患双方密切配合共同努力，鼻内镜手术医师需要进行规范化培训，主要包括解剖培训、手术操作技术培训和治疗理念培训，而对患者要求是要严格遵守术前、术后随访和持续性治疗要求，保证术腔黏膜顺利上皮化。