颅内压增高

硬脑膜动静脉瘘（脑动静脉瘘）完全可以治愈，经过积极合理的治疗，患者通常会有良好的预后。有颅内出血病史、难以接受的颅内杂音、进行性加重的神经功能障碍、局部压迫缺血症状等情况的动静脉瘘患者需要积极治疗。需要急诊手术处理的情况包括皮层静脉引流伴有颅内出血、伴有多发的静脉窦和静脉血栓形成、静脉的明显扩张或回流障碍、进行性颅内压增高的症状等。

因为整个颅骨外面都是骨性的结构，颅腔里边的容积是有限的，当里面的任何一种成分的体积增多之后都会引起颅内压的增高。脑水肿最常见的症状就是颅内压增高的症状，颅内压增高症状最常见有头痛、恶心呕吐，还有一种情况就是我们在临床查体上，能够发现这个患者有视神经乳头的水肿，患者会出现感觉视物的模糊，也就是视力的下降。 所以脑水肿最主要的临床表现就是因为脑水肿引起的颅内压增高的表现，也就是头痛、恶心、呕吐和视力的下降，再就是局部来讲，根据局部水肿所在的部位，极个别的时候还会出现相应的临床的症状。假设在功能区，在运动区的这种局部的脑水肿的话，可能也会影响到患者运动的功能，这也是相对比较特异性的表现。

脑水肿的症状包括脑损害及颅内压增高两大类。脑损害症状为，脑部重要功能区水肿后，出现相应的症状，如大脑皮层区域出现水肿，会造成肢体活动障碍；言语区域水肿，造成言语障碍等。颅内压增高症状，常见为头痛、恶心、呕吐，水肿严重时，会造成喷射样呕吐。此外，颅内压增高，可能造成患者脑疝，甚至于昏迷，若发生枕骨大孔疝，会导致患者死亡。

甘露醇是治疗脑水肿的一种有效药物，对于颅内较大面积的脑水肿可以考虑使用。尤其是颅内占位性病变，以及周围严重的脑水肿引起的颅内压增高，甚至有脑疝迹象时，在术前通过甘露醇脱水治疗，能够有效降低颅内压，为患者手术争取治疗时间。但部分患者需要禁忌使用甘露醇，尽可能使用其它脱水、利尿类药物来代替甘露醇，常见如下：1、肾功能不全：由于甘露醇有可能会加重肾功能不全，应避免使用；2、肺水肿和充血性心力衰竭：因为甘露醇会加重心脏负担以及肺水肿，患者甚至会因为相关并发症而危及生命；3、严重电解质紊乱：甘露醇较强的脱水利尿作用会使电解质紊乱进一步加重，故这类患者应慎用；4、生命体征不稳定：由于各种原因虽然合并了脑水肿，但已出现生命体征不稳定，尤其是严重低血压以及血容量不足的患者，使用甘露醇之后可能会使血压进一步下降，也有加重病情的风险；5、过敏：对甘露醇过敏的患者，也应严格禁用甘露醇。

脑水肿消肿的方式主要如下：1、食物调整：针对症状较轻的脑水肿，可以通过清淡饮食，包括冬瓜汤、红豆等，都具有一定利尿作用，可以起到消肿作用，同时不能吃油腻、辛辣的食物，会刺激、加重脑水肿；2、药物治疗：针对比较严重的脑水肿患者，此时可能会出现颅内压增高，比如恶心、呕吐、头痛的症状，需要用药物进行调整，常用的脱水剂是甘露醇。根据脑水肿的严重程度，可以选用不同剂量和不同时间进行脱水治疗，还可以用利尿剂有效改善水肿。对于较严重的脑水肿，可以用白蛋白加利尿剂有效脱水，同时还可以改善大脑渗透压，促进脑水肿消退的作用。另外需积极监测生命体征，避免发生脑疝等症状。脱水剂长时间应用也会造成电解质紊乱，建议脱水剂逐步减量来改善脑水肿，同时避免脱水剂突然撤退导致的反跳现象。

脑水肿消退期主要为脑水肿临床症状减轻，具体如下：1、头痛：因脑水肿发生后导致脑内压力增高，容易引起头痛，脑水肿消退后病人会觉得头痛逐渐减轻；2、恶心、呕吐：脑水肿引起颅内压增高，病人会出现频繁恶心、呕吐，消退后此现象发生的频次会越来越低，甚至消失；3、意识障碍：脑水肿严重，将引起病人意识障碍，使病人从清醒变为昏迷。脑水肿消退过程中会发现病人的神经反应逐渐提高，神经系统的意识障碍评分逐渐增加。昏迷病人可能逐渐出现自发睁眼、手脚活动，甚至逐渐转化成昏睡、嗜睡，直至完全清醒。

脑水肿的典型症状如下：1、头痛、头晕以及喷射性呕吐，同时会伴有患者躁动不安、嗜睡、昏迷，眼底检查时可见视盘水肿；2、早期患者会有脉搏、呼吸频率减慢及血压升高等代偿性表现，脑水肿及颅内压增高，这种情况持续发展、恶化会诱发意识障碍及脑疝；3、局限性脑水肿表现为脑神经功能缺失症状，多发生于局部脑挫裂伤病灶或者血肿周围，表现为癫痫或者瘫痪；4、脑水肿范围扩大，如果波及到语言中枢，患者会引起失语症；5、脑水肿范围波及到运动中枢时，患者会出现肢体活动障碍；6、由于各种原因导致的脑水肿，还会出现伴发症状，如颅内肿瘤导致的脑水肿可引起视野缺损、视力障碍，如果由于颅内感染导致，可以合并发热等症状。

脑水肿会昏迷。患者出现脑水肿，严重时可以导致颅内压增高，引起脑疝，甚至导致患者死亡，也可能会引起患者意识障碍，包括嗜睡、昏睡、昏迷以及植物生存、去大脑皮质等状态。临床上脑水肿可见于多种疾病，大多数是由于脑内器质性病变所导致的，常见疾病包括大面积脑梗死、大量脑出血、蛛网膜下腔出血、重症脑炎、严重的颅脑损伤、脑干出血等。 严重高血压可以引起高血压脑病而出现意识障碍，如果患者有中毒性脑病，也可以引起意识障碍。严重一氧化碳中毒也可能会引起意识障碍。针对不同病因引起，进行相应病因治疗，治疗上需要脱水降颅压及醒脑治疗。

对于小脑幕切迹疝的治疗，应该明确原发疾病情况，如颅内出血、肿瘤、炎症、创伤造成颅内压增高，主要通过手术解决，手术方式取决于占位部位。如果是脑出血患者，经过急救通道来到急诊室，进行手术前的一系列化验急救准备，注意给予脱水药物，预防性降颅压。 如果是左侧出血，选择从左侧做手术，一般选择翼点入路，通过侧裂-岛叶进行脑内血肿清除，患者术后需要送入重症病房监测和管理。

对于脑疝的解除方法，最有效的是解除颅内压增高，因为脑疝最主要原因为整体颅内压增高或局部颅内压增高导致脑疝。如果是局部颅内压增高，比如硬膜外血肿、硬膜下血肿或肿瘤等，均可先解除局部病灶，再解除脑疝。 对于整体颅内压增高，比如脑积水患者，脑积水引起颅内压增高，可以通过脑室外引流释放脑脊液，以降低颅内压。此外，还可应用药物降低颅内压，药物主要包括甘露醇、激素、利尿药，如呋塞米以及甘油果糖。对于低蛋白的患者，可使用白蛋白，均属于脱水药。脱水目的是使正常脑组织的含水量减少，含水量减少后达到颅内压降低，从而减轻脑疝。