靳国强

急性骨髓炎确实比较严重，主要体现在全身的表现和局部的表现。全身的表现主要是急性骨髓炎起病比较急，一开始都会有比较典型的恶寒、高热、呕吐，呈败血症一样地发作，在发病之前，会有一定的前驱症状，比如全身倦怠，进而全身酸痛，食欲缺乏、畏寒，严重的时候可伴有寒战，多呈驰张高热，体温达到39℃以上，同时脉搏增快，口干、食欲缺乏等，伴有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，患者烦躁不安，严重者可有谵妄、昏迷，以及感染性休克等表现。病人会有脱水和酸中毒，新生儿和乳儿表达不清楚，表现的容易兴奋，不吃奶，换尿布的时候哭闹，因为高热或者呕吐，以为是呼吸道疾病或者肠道疾病，经常就诊小儿科。局部表现也会比较严重，急性骨髓炎早期都会有局部的，髓炎发病部位会有剧烈的疼痛，尤其是呈搏动性的疼痛呈跳痛样，是由于细菌在骨干部位骨髓内繁殖，局部会有严重充血，因为炎症还有炎症渗出物，引起骨内的骨内压增高，骨内压力特别高，出现剧烈疼痛，肌肉出现保护性痉挛，肢体不敢活动，病人经常把肢体放在保护性的姿势，以便减轻疼痛，一般是拒绝主动和被动活动患肢。

窦道实际上属于慢性骨髓炎的一部分，窦道一般是指在皮肤表面形成的小破口，从破口会经常往外排脓甚至会有碎骨头。该小口一般比较深，会跟深部的骨感染灶相通，其形成过程大致是在急性血源性骨髓炎时，通常在骨端发病，医学上叫干骺端发病。在干骺端会形成脓肿，脓肿会造成局部压力增高，这时候脓液可以沿着骨皮质上的管道向外扩散到骨膜下，先形成骨膜下脓肿。脓液再进一步穿破骨膜以后会形成软组织脓肿，软组织脓肿集聚脓液多时，要向皮肤表面破溃，穿破皮肤形成窦道。严重的开放伤或骨折手术后，感染会在骨折断端和内植物周围形成脓肿，穿破皮肤后会形成窦道，脓液经过窦道排出以后炎症会有所缓解，原因是由于把感染物质大大减少后，所以炎症会暂时有所缓解。这时经过治疗甚至可以暂时使窦道闭合，但如果没有得到有效治疗，感染复发时窦道可以再次破溃，有时甚至从其它部位破溃，形成多处窦道。窦道是慢性骨髓炎的表现，窦道使骨的感染灶直接与外界相同，这样外界的污染细菌也容易进到骨感染灶内，从而形成混合的细菌感染，即造成多种细菌感染。因为窦道总是有渗液、脓液往外排，会刺激窦道周围皮肤，反复刺激20-40年，窦道周围的皮肤可以形成癌变，即会变成皮肤癌，一般以鳞状细胞癌居多。一旦发生癌变，治疗起来就会非常麻烦，预后也更差。

骨皮缺损治疗治疗前应该对骨缺损和局部皮肤、软组织缺损的现状，即目前情况以及病史，对疾病过程进行临床和影像学评估，制定个体化治疗方案，全面考虑。一般可以采取骨移植即植骨，带肌蒂或带血管的骨移植，带肌蒂的骨如缝匠肌骨瓣，带血管如带血管的腓骨瓣，以及游离骨、肌皮瓣移植术。游离骨移植术需要接血管，从其它部位切取下来，到病变部位吻合血管来提供血供，如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣和肩胛骨肌皮瓣，将带血管的骨瓣与正常骨质进行固定以后相当于正常的骨折愈合，更能保证骨折愈合。采取皮瓣转移术、游离皮瓣移植术或复合组织瓣移植术，修复局部皮肤缺损以及软组织缺损，可以在病变附近取皮瓣盖住皮缺损部位，也可以在身体远离病变的部位取皮瓣，到受区进行吻合血管来修复。本院多采用洛阳皮瓣、骨皮瓣技术，包括小腿内侧皮瓣、胫骨皮瓣、腓骨皮瓣，以上几个皮瓣的灵活运用可以在同侧肢体应用，也可以交腿应用，如左腿病变可以在右腿取骨皮瓣用来修复左腿，两个腿交在一块，等到受区长好以后进行断蒂。可以进行游离移植，修复远离部位的骨皮缺损，可以一次性的解决骨缺损、皮缺损。目前骨搬移技术可以同时解决骨皮缺损，在行骨延长的同时，皮肤软组织也同步延长，骨搬移即通过环形外固定架，把骨头延长，相当于把自己的骨头拉长。拉长骨头的缺损部位可以自行修复，骨骼和皮肤可以同时被拉长，通过该技术可以一并解决骨缺损、皮缺损。

硬化性骨髓炎是1891年由瑞士外科医生Carre首先描述，所以又称为Carre骨髓炎。硬化性骨髓炎是一种低毒力感染引起的以髓腔密度增高、闭塞、骨质硬化为特征的慢性骨感染。细菌进到人体后，相当于人与细菌开始进行战斗，最后战斗结果谁胜谁负，取决于细菌毒力大小和人体抵抗力。细菌毒力低时，可能人的抵抗力占上风，但是人不能把细菌完全消灭，细菌在人体内也存在，但人体消灭不了。细菌要生存，要消耗很多物质，就会破坏骨质。人体在跟细菌战斗过程中也在修复，细菌一边破坏人体一边修复，细菌会破坏侵蚀骨质，造成骨质的虫蚀样改变。人体对骨的修复表现为增生硬化，由于细菌破坏的慢人体修复的多，所以骨头就会越来越多，显示局部骨密度特别高，比正常密度要高，就会形成硬化性骨髓炎。正常骨头有髓腔，骨增生多后髓腔会封闭，X光片上体现为发白比正常密度高。

脓性指头炎的治疗措施首先要明确治疗目标，脓性指头炎的治疗目标主要是在感染控制好的情况下，保护好指腹的触觉，就是感觉，知道冷知道热知道疼，保护感觉，包括皮肤的耐磨性，因为指端经常接触物体，需要耐磨。当感染处于蜂窝织炎状态的时候，还没有化脓的时候，可以将患肢抬高，应用抗生素，包括热敷，也可以加中医药的方法，包括比较有特色的，就是口服骨炎通络丸，外敷药骨炎膏，中西医结合，治疗效果更好，并且需要制动，制动几天以后症状可有好转。如果经过这些治疗效果不好，比如症状持续时间比较长，持续2天以上，或者是已经形成脓肿，摸到波动感，要及时切开引流，切开引流之后，把脓液排出来，病变里边的压力减低，可以迅速缓解疼痛，同时防止形成手指的骨髓炎。

慢性骨髓炎并发症叫病理性骨折，并发症有： 1、有感染之后，细菌把骨头侵蚀破坏，骨头强度下降了，就是一个比较小的外力都能造成骨折，是病理性骨折； 2、儿童的骨髓炎出现肢体生长障碍，比如骨髓炎破坏骨骺，骨骺就是长骨头的部位，骨髓炎把骨垢破坏了，肢体的生长受到影响，反过来说，肢体受到影响之后会造成肢体变短，感染灶如果在骨骺附近，而不是在骨骺上，炎症刺激会造成血液供应增加，使骨骺生长比较快，肢体反倒会长的比正常的要长，有的时候骨髓炎正好偏于骨骺的一侧，有的部位正常生长，破坏的部位长得慢，生长不对称，形成畸形，造成膝内翻、膝外翻，或者肢体不等长等； 3、关节的挛缩或者关节的功能障碍，因为长期病变，病人需要制动，长期的制动，或者病人没有得到比较正常的锻炼，从而造成关节僵硬，比较常见的就是胫骨的骨髓炎合并足下垂最多； 4、骨髓炎的复发，骨髓炎复发的危险性与感染部位或者发病后是不是得到及时有效的治疗有关系，比如脚上趾骨骨髓炎复发率可以高达50%，比较容易复发； 5、癌变，慢性骨髓炎都会形成窦道，窦道口反复流脓，长时间炎症刺激，造成皮肤癌变，形成皮肤癌。

急性化脓性骨髓炎主要发生在长管状骨的干骺端，最多见的就是胫骨和股骨，也就是大腿骨和小腿骨；其次就是肱骨、桡骨和髂骨，就是上肢的骨头。骨髓炎细菌的侵入途径，首先是身体其它部位存在感染病灶，原发病灶好多是查不出来，能说清楚的可能最多占35%，一般都说不清楚，都是皮肤或者黏膜感染，比如说疖、痈、扁桃体发炎或者中耳炎，原发病灶处理不当，或者身体抵抗力下降的时候，原发病灶的细菌就会入血，引起菌血症和脓毒血症。细菌进到骨头营养动脉以后，由于长管状骨的干骺端也就是骨头的两端，血流比较缓慢，细菌容易在这地方停留，从而形成感染灶，此后脓肿周围的骨头因为引流不好，多会有严重的脓毒血症的表现。

化脓性骨髓炎主要发生在长管状骨的干骺端，长管状骨部位是胫骨、股骨发病的结构，就是大腿骨和小腿骨最容易发病，其次就是肱骨，就是上臂的骨头，还有桡骨、髂骨，都容易发生干骺端，就是比较容易发生骨头的两端。因为骨髓炎的细菌侵入途径，因为身体其它部位有感染，细菌通过原发感染灶进入血液，通过血液循环，到达骨头里边，到骨端部位属于血管末梢，毛细血管多，血流比较缓慢，细菌在这里面比较容易停留繁殖，从而引起骨髓炎，所以多见于骨头两端。

慢性骨髓炎合并骨骼皮肤缺损比较严重，一般情况下多见于比较严重的损伤即高能量损伤，如高处坠落伤、车祸或在矿山矿石砸伤，包括车祸碾压伤。该类伤会造成整个皮肤、软组织和骨骼严重损伤，甚至可以直接造成皮肤骨骼缺失。若开放骨折比较严重，皮肤损伤比较严重，后期逐渐形成皮肤坏死，骨骼粉碎非常严重，这样在感染需要清创时，需要把粉碎性骨折块清理出来，清理出来以后再加上皮肤坏死，因为长时间创面外露难免发生感染形成骨髓炎，所以该情况造成皮肤缺损、骨骼缺损同时还伴有感染。本身单纯的慢性骨髓炎已经是骨科的疑难杂症，如果再合并骨骼皮肤缺损，治疗起来更加困难。在控制感染的同时，还需要解决骨骼缺损、皮肤缺损的问题，所以是非常严重的疾病。

骨感染病是指致病菌通过各种播散途径如血液播散，局部如开放性外伤或身体附近的感染灶等途径，扩散到骨质内然后在骨内存留，致病微生物突破机体防御屏障以后，在局部形成感染病灶。病灶可以累及骨髓、骨皮质、骨膜以及骨的周围组织，即骨头周围的软组织都可以受到累及。无论是血源性传播，还是通过直接传播，如果仅仅在骨皮瓣上存在细菌，不足以造成骨髓炎。骨骼的解剖生理学因素、疾病，病人本身伴有疾病、营养不良或免疫系统功能障碍，即身体首先有抵抗力下降的情况，这时细菌进入体内才会引起感染。