霍文璟

脊髓损伤是脊柱损伤中最严重的损伤，在急性期脊髓损伤会有非常明显的出血，出血后压迫脊髓造成进一步缺血缺氧，或者本身外伤导致脊髓损伤病变进入恶性循环，所以早期脊髓损伤有必要进行激素冲击治疗。激素冲击能有效减轻脊髓水肿、减轻细胞损伤，能挽救脊髓损伤产生的病变。但是大量激素冲击有很可能引起并发症，比如心律失常、消化道溃疡、消化道出血以及股骨头坏死。 很多人对激素冲击治疗的有效性提出质疑，因为激素冲击有严重副作用，对神经保护作用比较少，也使其受到越来越大的争议。现在认为严重的脊髓断裂或者损伤较轻的不需要给予甲基强的松龙冲击治疗，激素冲击治疗通常用于8小时以内完全性脊髓损伤，或者严重的不全脊髓损伤。

对于患者脊髓损伤，特别是脊髓损伤后导致四肢跟下肢瘫痪，肢体肌肉失去神经支配，导致废用性萎缩。肌力训练目标是使患者肌力尽量达到3级以上，所以根据患者残存肌力情况选择增加肌力训练。0级肌力可以选择针灸、电刺激以及传递神经冲动训练；1级肌力可以选择肌肉电刺激疗法，主动辅助的运动；2级肌力可以开展免负荷，就是把重力去除主动训练；3-4级主动训练到抗阻训练的过程。 完全性脊髓损伤患者肌力训练重点，可能是肩跟肩胛带肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉跟腹肌力量。对不完全性脊髓损伤也要训练肌力，因为患者需要驱动运用轮椅、拐杖、助行器，在卧位或坐位时肩胛带肌肉的肌力训练，特别是上肢支撑力、三头肌与二头肌训练，还有握力训练，对患者移动、日常生活能力起到关键作用。

脊髓损伤急性期康复方法有体位，包括床上卧位，保持肢体功能位，防止肌腱或者关节挛缩，进行呼吸与排痰训练，体位变化、关节被动活动、坐起训练、站立训练。 脊髓损伤恢复期可以采用物理治疗，包括蜡疗、功能性电刺激、超短波、光疗、肌力训练、在垫上的运动训练，包括翻身训练与牵伸训练、垫上支撑、垫上转移；进行坐位训练，包括长坐位跟端坐位；转移训练，包括轮椅、床的转移，轮椅到卫生间的转移；轮椅训练，包括轮椅平衡训练跟轮椅操作训练；步行训练，包括平行杠内步行和持拐步行训练；日常生活能力训练，矫形器应用，心理治疗。

脊髓神经损伤恢复一般比较困难。脊髓损伤以后会造成支配区域运动功能、感觉功能丧失，恢复概率主要取决于损伤的情况。如果是功能性脊髓损伤，像脊髓休克或者脊髓震荡引起短暂肛门知觉丧失，经过积极治疗大概95%以上可以恢复。 如果出现脊髓受压，神经水肿、出血，神经纤维断裂造成的感觉丧失，经过治疗以后可能70%-80%恢复。如果为脊髓横断造成的感觉丧失恢复可能性是0。横断损伤可能是完全性脊髓损伤，完全性脊髓损伤恢复很难，即使可以下移2-3个平面，后期也不可能恢复。如果肛门恢复知觉，可以判断脊髓损伤是不完全性脊髓损伤，损伤平面以下运动、感觉有可能恢复。

手部运动控制区在大脑皮层所占面积很大，几乎达到1/4-1/3，所以脑血管意外以后大部分患者手功能会遗留一定障碍。脑卒中后手功能康复治疗包括针对手功能康复、代偿训练两部分内容。针对患手的治疗有功能性电刺激、重复经颅磁刺激、生物反馈治疗，包括分指板、气动手套、弹力辅助手的矫形器、手部骨骼装置、机器人辅助技术、脑机接口技术，均为经常使用到的方法。 最早的运动治疗从被动关节活动开始，逐渐过渡到主动手功能训练和生活能力训练为主，还可以利用中医体针、电针、头皮针治疗，张力过高时也可以用肉毒素治疗，起到一定作用。当患者能达到最低上肢运动标准，即腕关节伸展10度、拇指外展10度，其它四指中任何两个手指伸展10度，还可以限制健手运动，强制性使用患手。同时也可以通过以下五个简单动作，判断患者手功能是否恢复到实用手与辅助手的程度： 1、患手固定住信封，用健手剪信封； 2、患手拽住钱包，健手从钱包中拿硬币； 3、患手悬空举10秒以上； 4、患手用指甲钳剪健侧指甲； 5、系健侧袖口的一个纽扣。 根据手功能恢复情况可以选择代偿技术，比如健手代偿辅助器运动以提高患者的生活能力。

很多严重的颅内病变都可以导致患者烦躁，甚至谵妄，原因主要包括以下几个方面： 1、脑功能损伤，理性分析，即情感控制、记忆力、计算等高级认知功能由大脑皮层负责完成，尤其是额叶和颞叶。除了运动功能以外，还有人的智力、人格均密切相关。当脑功能发生病变时可以表现为运动障碍、言语障碍、认知功能下降，也可以有焦虑、抑郁，甚至烦躁等精神行为异常； 2、脑出血、脑炎、脑梗死等严重颅内病变时，出现颅内压增高、血管牵张等病理改变，患者可伴明显头痛、恶心、呕吐等不适，也会加重烦躁症状； 3、脑出血急性期，患者由于肢体功能丧失需要卧床，很多患者可能连翻身都无法自行完成，各种生理不适再加上外界各种干扰因素，对患者造成心理不适，加重烦躁的出现。 所以当上述问题得到控制以后，患者躁动才能得到有效解决。

高血压中风导致半侧肢体瘫痪，通常经过积极康复治疗，患者可以得到不同程度好转。偏瘫恢复程度与中风部位、大小、性质、处理及时程度、正确与否，有无伴有言语障碍、认知障碍，有无严重并发症、康复处理是否及时、患者体力活动的耐受能力，肢体软瘫时间有关。如果是内囊部位大面积脑出血，肢体运动功能恢复比较难，特别是手功能恢复，不是十分理想。 出现偏瘫以后需要早期积极康复锻炼，包括高压氧治疗、针灸、理疗、运动训练，经过积极康复训练，患者生活质量可以得到很大程度的提高。另外在康复训练过程中，患者也要坚持不懈、持之以恒，患者家属也要多陪同、多鼓励、少埋怨。

脑中风康复期注意事项包括以下几方面： 1、保持血压稳定，高血压患者一定要按照医嘱按时服用降压药物保持血压稳定，保持情绪平稳，少进行或者不进行打牌、打麻将等引起情绪激动的活动； 2、定期监测血糖，如果发现血糖升高应该积极治疗，合并糖尿病的中风患者更应该在医生指导下接受降糖治疗，并且监测血糖； 3、按时、按量服药。一般遵医嘱按时服用，可促进中风患者恢复，防止复发。脑梗塞患者需要服用抗血小板药物，即阿司匹林，家属也一定要监督患者坚持用药，不能因为病情好转而自行减药、停药； 4、坚持功能锻炼，中风偏瘫患者康复锻炼越早越好，锻炼应该量力而行。完全偏瘫患者可以在家属帮助下做患肢的被动运动，手脚未完全瘫痪的患者可以进行健侧带动患肢的活动； 5、饮食营养，饮食营养要求个体化，根据患者轻重、有无并发症、是否进行正常饮食、消化功能，体重、血脂、血糖、电解质因素提出不同饮食治疗方案，避免高糖、高脂肪、高胆固醇以及油炸食品，饮食以清淡且容易消化食物为宜； 6、戒烟限酒，中风患者应戒烟限酒，每日饮酒量如红酒不超过50ml，啤酒不超过500ml，尽量不喝白酒； 7、保证充足睡眠，心态要平稳，避免紧张、焦虑等不良情绪。

脊髓损伤康复治疗为以下几方面： 1、物理治疗：包括蜡疗、功能性电刺激、超短波光疗； 2、肌力训练：肌力训练主要根据患者残存肌力，采取辅助运动、主动运动、抗阻运动； 3、进行垫上运动训练：包括翻身、牵伸，垫上支撑，垫上移动； 4、进行坐位训练：坐位分为长坐位跟端坐位，包括坐位静态平衡，以及躯干向前、向后、向左、向右动态平衡训练； 5、转移训练：包括床跟人之间的转移、轮椅跟坐便器转移； 6、轮椅训练：轮椅训练分为轮椅上的平衡训练，以及轮椅操作训练，轮椅操作可以向前或向后驱动，左右转训练，前轮翘起行进，旋转训练，上下坡，跨过障碍物训练； 7、步行训练：步行训练分为平行杠内的训练和持拐杖步行训练，先可以在平行杠内训练站立和步行，逐步过渡到平衡训练与持双拐行走训练； 8、日常生活能力训练：包括穿脱衣服、洗漱、梳头、吃饭、沐浴； 9、利用矫形器：佩戴合适的矫形器让患者可以重新站立跟行走； 10、心理治疗：脊髓损伤患者要经历休克期、否认期、抑郁和焦虑反应期和依赖期几个不同的心理过程。所以对患者的心理变化规律要进行针对性的心理康复治疗，以确保患者能顺利度过心理危机期。

脊髓损伤步态训练方法分为平行杠内的步行训练和持拐杖步行训练，通常先在平行杠内训练站立跟步行，再慢慢过渡到平衡训练跟持双拐行走训练。训练时常用步态是四点步，摆至步和摆过步。持双拐行走的四点步训练是持双拐、膝踝，还有足支具进行四点步态训练。首先平衡站立，伸左拐迈右腿，再伸右拐，再迈左腿，每次移动一个点，如此反复进行。 摆至步训练是患者先将双拐向前伸缩，支撑身体重心往前移，使双脚离地，下肢同时往前摆动，就是将双足摆至双拐落地点临近位置。摆过步训练是患者将双拐同时往前伸出，身体支撑往前移，两足离地，下肢同时摆动，两足越过双拐的落脚点，落在其前方，再把双拐往前伸出以保持平衡。摆至步相对摆过步，能量消耗较小，摔倒危险性也小，初期可能着重摆至步训练。