陈鸿光

脑干肿瘤分为脑干肿瘤或脑干邻近结构出现的肿瘤，对脑干产生压迫可出现相应症状。因为脑干是人体生命中枢，属于神经核和纤维束较为集中的区域，脑干体积较小，一旦脑干本身或周围出现肿瘤，早期会出现症状变化，最常见颅神经损害，颅神经损害以后患者表现为眼球运动等功能障碍或面部感觉障碍。 肿瘤如果靠近延髓影响到后组颅神经，可能出现吞咽功能障碍、饮水呛咳、声音嘶哑等后组颅神经受损表现。因为脑干属于神经纤维束传导经过部位，患者可以出现一侧肢体无力、麻木，甚至随病情进展可能出现无法活动、完全偏瘫等表现。 所以脑干肿瘤无论是良性肿瘤或是恶性肿瘤，都是临床中具有挑战性的疾病，一般手术较为复杂，存在一定风险，但良性肿瘤一般能获得良好的预后。

脑积水分流以后，分流管堵塞在临床发生比例大约占到20%-30%。一般分流管堵塞最常见两个部位，即脑室端堵塞和腹侧腹腔端堵塞。堵塞以后会出现原有症状反复，如何判断是否堵塞或堵塞部位主要存在以下几种方式： 1、CT复查，如果堵塞以后又会出现分流不足情况，原有分流手术以后缩小的脑室又会出现扩大； 2、正常分流管存在阀门，存在储液囊，通过按压储液囊明确储液囊弹性，可以初步判断是脑室端堵塞还是腹腔端堵塞； 3、可以通过腹部B超或腹部CT检查，明确有无腹腔端分流管包裹，局部积液等情况； 4、可以通过储液囊抽吸、储液囊冲洗进行判断。 一旦出现堵塞，无论是脑室端还是腹下端，均可采取相应调整，即分流管调整手术。

脑积水手术后的预后需要分为以下几种情况： 1、明确导致脑积水的原因，原发疾病是否严重。如果原发疾病严重，例如外伤以后持续昏迷或脑出血以后无论手术与否，造成长时间昏迷，继发脑积水。即便进行分流手术，由于原发疾病较重，预后较差，患者很难再次苏醒； 2、其它脑积水如果采取及时治疗，治疗脑积水进行分流手术，将颅内多余的积水引流到腹部，通过大网膜吸收替代脑室的脑脊液循环容量。大部分患者通过脑室-腹腔分流手术或腰大池腹腔分流手术，都能获得较好的预后。临床症状能较手术前存在明显改善，部分患者甚至可以完全恢复正常或从事正常生产、工作。 但是脑积水分流手术以后，并不是做完手术完全可以不用随访，因为后期患者对分流手术压力的适应情况不同，术后需要长期随访和调压过程，从而使患者能够得到更好的康复。

创伤性脑损伤根据受伤部位和受伤范围不同，病情轻重不一。一般情况下大部分患者创伤较轻，可能表现为受伤以后短暂意识障碍或头痛、头晕、恶心、呕吐等普通临床表现。这种患者一般预后较为理想，通过简单保守治疗、卧床休息都能得到良好的恢复，很少遗留明显神经功能障碍。 但如果损伤较重，受力严重程度较高，伤后表现不同，患者可以出现持续意识障碍、高烧、肢体活动不能、语言障碍。临床会根据相应影像学表现和临床症状，采取不同治疗措施。严重可能需要手术治疗，甚至需要将部分颅骨去除，即去骨瓣减压。长期昏迷患者还可能进行气管切开，通过鼻饲进行营养支持等处理。 总体而言，损伤部位不同，损伤范围不同，可能完全导致不同的临床结果。

脑挫伤伴有蛛网膜下腔出血属于临床常见疾病。单纯脑挫伤较为少见，挫伤伴有蛛网膜下腔出血是临床常见的表现形式，主要根据受伤以后患者躯体反应，挫伤后出血范围，脑组织受压情况决定。需要从影像学检查明确中线结构有无移位，脑室有无受压，环池即脑干周围环池、基底池显示是否清楚。 如果上述结构损害较轻，大多数都进行临床保守治疗，即药物治疗，配合患者一段时间的卧床休息，后期逐渐进行功能康复。如果挫伤面积较大合并蛛网膜下腔出血较重，临床反应较重，同时CT影像表现可能观察到脑室存在受压情况，占位效应较为明显。一般需要进行手术处理，手术包括单纯挫伤和血肿清除，如果严重还可能需要去除部分骨瓣，即去骨瓣减压术，以缓解患者术后急性脑水肿、颅内压增高的情况。

蛛网膜囊肿最常见于颞叶区域，称为颞叶发育不全，属于先天性疾病。大多数蛛网膜囊肿临床没有明显症状，一般都是在外伤以后或健康查体等意外情况下发现。蛛网膜囊肿根据大小不同可以产生不同症状，如果囊肿较小，无任何表现。如果囊肿较大，可以出现头痛或癫痫等表现。 囊肿无论大小，只要没有相应临床表现，不进行过多干预。但如果出现癫痫、头痛或儿童随发育囊肿逐渐增大，局部颅骨变形，对于这些情况需要进行手术干预。手术方式随内镜技术不断进步越来越微创，患者收到的治疗效果良好，手术方式主要为囊肿腹腔分流手术。而目前随内镜技术进步主张进行内镜下囊肿开窗和分流手术，手术效果较好，创伤较小。

脑囊肿手术在上个世纪，手术方式主要是开颅进行囊肿剥离，但手术效果较差，创伤较大。目前已改变手术方式，进行囊肿腹腔分流手术，这种手术创伤较小，手术早期效果较好。但后来随病情延长，尤其低龄儿童几年以后甚至十几年以后可能出现分流管依赖和过度分流等情况，处理较为棘手。 而随着神经内镜技术进步，更多主张进行内镜下囊肿开窗和蛛网膜下腔充分沟通。采用这种手术方式，手术效果将大大改善，创伤较小，所以手术风险较低。蛛网膜囊肿的患者一旦出现症状，现在更多推崇神经内镜手术。而随着内镜技术不断进步，大部分蛛网膜囊肿患者能够获得的良好治疗效果。