陈江

全膝关节置换术后疼痛问题，是即将进行关节置换手术的患者最担心的问题，关节置换手术以后，局部疼痛比较明显，而且活动会受限制，因此很多患者畏惧进行关节置换手术原因就是因为恐惧疼痛。但是围术期随着临床快速康复理念不断深入，还有围术期镇痛技术不断进步。对于解决手术以后膝关节疼痛治疗效果越来越好，解决了患者术后疼痛问题，也促进了早期膝关节术后功能锻炼的进展。针对膝关节术后疼痛问题，主要措施包括在手术中可选用自体控制镇痛泵技术，镇痛泵技术可在术后、恢复期短时间之内起到比较好的镇痛作用。同时在麻醉时可进行选择性骨神经阻滞，在手术中进行关节囊缝合时候，在关节腔里面运用鸡尾酒疗法，包括长效麻醉药、止血药、激素，能够在术后起到比较不错的镇痛效果。早期辅助膝关节被动康复训练，能够避免局部因为疼痛造成肌肉僵硬，而继发膝关节局部疼痛。同时，需做比较好的辅助心理护理工作，鼓励患者，与患者多交流，教患者进行有效的早期康复训练，保持比较乐观的心理状态。在特殊护理方面，可鼓励患者做自己喜欢做的事情，比如音乐疗法、与朋友家人聊天等，以此来转移患者注意力，也能够在一定程度上减轻患者对于疼痛感觉。

膝关节置换翻修手术以后的注意事项如下： 1、控制体重，体重过高对膝关节手术以后的关节力线，包括术后功能状态改变都会有不良影响，也会使人工关节假体磨损出现早发或加重情况； 2、应该保持正常的膝关节固态，不要做极限运动或高风险运动，这样有可能会造成膝关节的假体损害； 3、需积极训练大腿或者小腿的肌肉力量，良好的肌肉力量不仅能够让关节活动稳定性更好，也可减少关节置换手术以后的疼痛； 4、应该避免过量或高难度活动，关节置换目的是恢复患者日常基本生活，而不是满足做剧烈的高难度活动。因此患者需根据手术情况，还有身体整体状态，选择适合的术后活动量。

膝关节手术对于无菌性需求极高，术后感染是骨科医生还有患者需共同面临问题，感染主要是取决于以下几种因素： 1、高龄糖尿病患者，血糖控制不佳，术后发生感染概率高； 2、医疗环境情况，患者术前皮肤准备是否充分，做手术时候手术室环境，做手术时候出血情况，都是影响关节置换术术后是否感染因素之一。 因此一旦发现有感染情况，应该积极早期治疗，给予足够抗生素治疗。若患者感染控制不佳，可能还需进行二次翻修手术。

做完足外翻手术的患者，注意事项具体如下： 1、术后24h不宜做过早的功能锻炼，因为可能会加重术后出血的情况； 2、24h后开始进行拇趾、踝关节的功能练习，促进截骨端的愈合，避免术后粘连引起功能障碍； 3、切口疼痛术后1-2天之内会比较明显，必要时可使用镇痛剂进行对症治疗； 4、患者术后需妥善放置体位，垫气枕能够抬高患肢减轻肿胀，促进足趾末梢血运循环，观察局部血运情况； 5、两周可适当增加活动量，需保持伤口换药，避免术后切口皮肤愈合不良，每次换药需进行必要的手法矫正，还有支具调整。

足外翻手术患者常在术后3个月之内经过循序渐进康复，使术后骨性、肌肉软组织功能逐渐恢复，能够在3个月左右取得相对比较好的术后疗效。 若进行足外翻的手术治疗，术后恢复需要一定时间，若是单纯进行软组织手术平衡，手术恢复时间相对较短。若涉及到截骨手术，恢复时间相对需长。因为截骨处通常需6-8周骨折愈合期，恢复也确实有一个过程，在恢复早期应该避免过早负重活动。

足外翻是由于腓骨畸形而导致足向外翻，呈现跟骨外移、距骨头向内半脱位或者还会伴随足弓内缘降低，此时需有一定评判方法和手段，具体如下： 1、X线检查时建议患者进行负重侧位最为有价值，因为可了解距跟角、距骨下侧角、足跟、足弓等情况； 2、计算机步态分析、动态肌电图检测，在术前评估中也有比较重需意义，能够根据跨越距下关节力量失衡，判断导致两个肌肉畸形的具体状态，也是很多矫形医院所必须需具备检测手段。根据检测结果，通过足底压力测试进行综合判断，判断是否需进行矫正治疗。

距骨是构成踝关节重需骨性结构，距骨坏死是指踝关节遭受严重损伤时候，可造成距骨血供完全破坏，从而发生缺血性骨坏死，最终导致距骨体塌陷、变形，造成踝关节骨性关节炎。距骨是全身唯一没有肌肉附着骨骼，因此血供仅靠周围滑膜、滑囊营养供应，因此比较脆弱，骨折以后容易出现坏死，因此距骨骨折是距骨坏死主要因素，还有少部分原因是因为药物使用不当或长期大剂量使用激素、慢性酒精中毒、脂质代谢异常、骨营养不良等导致。 踝关节疼痛时，需前往借助X线对于踝关节进行检查，从X光片上可发现距骨骨小梁结构紊乱消失、骨塌陷硬化等。在临床表现上主需是局部关节疼痛，关节间隙变狭窄，从而导致踝关节屈伸活动受限。治疗方法包括非手术治疗，最少需减少负重6-8个月，同时用拐杖或者支具辅助患肢不负重三个月，若距骨仅有部分坏死，在支具保护下避免内外翻，部分患者可负重。对于保守治疗无效或接近于完全坏死者，可需通过踝关节融合或关节置换解决问题。

距骨是构成踝关节重需组成部分之一，在踝关节遭受严重损伤时，可使距骨血供受到完全破坏，发生距骨坏死，导致最终距骨塌陷变形，造成踝关节顽固性疼痛。距骨坏死以后主要表现踝部疼痛，但是踝关节疼痛轻重不一，因为距骨坏死程度也会有变化和不同，常会伴有肿胀、跛行、负重不能、关节僵硬还有活动功能受限。 踝关节自身屈伸活动时，会有粗糙摩擦音，这种情况要引起高度关注，建议这些患者需积极骨科就诊，应与医生交代平时受伤原因和受伤时间长短，还有在受伤以后有没有进行充分休息、药物治疗等。医生在了解损伤机理情况后，可针对性选择适合的治疗办法，才能够取得比较满意的临床效果。

手术花费与开展手术方式有直接关系，因此不同术式花费都不同，通常费用需40000-50000元左右。距骨坏死后期保守治疗往往效果不是较好，通常需进行手术治疗。手术治疗方法包括有踝关节融合术、血管束骨内植入术或选用带血管蒂骨瓣移植术，还有人工关节置换术等。无论采取何种手术方式，都要保证距骨内血液供应存在。若整块距骨坏死或距下关节、胫距关节被波及到，则可进行胫距跟关节融合术。该方法能够避免距骨摘除，胫距跟关节融合后整个关节功能就会丧失。

距骨坏死其手术方法比较多，不仅只限于踝关节融合手术，当然，还有其它手术方式可选择。比如血管束骨内植入术或带血管蒂骨瓣移植术，还有人工关节置换术等。因此不论哪种手术都需保证距骨内血液供应存在。通过手术治疗以后能够促进距骨局部骨组织生长，恢复距骨骨强度。若整块距骨坏死或者距下关节都被波及以后，往往可能要实施距胫跟关节融合手术。 该方法能够避免距骨整块摘除，可能会导致踝关节功能丧失。发生距骨坏死情况以后，最好建议还是需前往医院进行相关检查。若确实距骨发生变形或者塌陷情况，选择手术治疗方式就很有必要。选择融合手术，还是选择关节置换来保留关节活动度，需根据患者当时坏死情况，还有距骨塌陷情况以及整体关节活动度来进行整体决定，患者需配合医生进行术后康复训练，最后取得良好术后效果。