郭建明

下肢动脉硬化的传统治疗手段是旁路移植，即搭桥。如果这段血管闭塞，用一根人工血管，或者用自己身上的静脉来做小血管，把上下游这两个动脉连接起来，跨过闭塞的位置，这是常规的传统手段，效果很好，但唯一的缺点就是创伤较大，而且很多动脉硬化病人年龄都很大，同时有些其他合并症，会增加手术的风险。 现在数临床上80%的病人做的都是微创治疗，微创治疗有很多治疗的选择余地，但是具体的治疗选择是要根据病变的特点来选择。比如长段的闭塞，选择余地相对来说要小些，如果这时不放支架，就很难能够保证比较理想的、远期的治疗效果。如果是非常短段的闭塞，甚至狭窄病变，就可以考虑斑块切除，比如用激光导管、药物球囊、支架，选择余地非常多。而且很多情况下，通过前面说的这几种治疗手段，最后可以达到既能保证良好的、理想的远期治疗效果，也可以避免支架植入这样一个双赢的结果。

下肢动脉硬化闭塞症其实也是血管外科常见疾病，因为其原因主要是动脉硬化，血管壁脂质物质的累积之后，导致的血管严重的狭窄甚至闭塞，远端供血不足，所以导致了失衡。有些人已经出现闭塞，但是通过功能锻炼、通过积极走路，侧支循环建立的非常好，其实没有症状，在这种情况下，也不需要吃药、手术等手段进行干预。因为动脉硬化、年龄大了、抽烟甚至糖尿病这些因素导致血管脂质物质严重沉积，导致血管闭塞，远端的血不够用，这时就会导致下肢动脉硬化闭塞症、下肢缺血的发生。所以下肢动脉硬化闭塞症的危险因素有以下几点： 1、吸烟，吸烟是导致血管闭塞的一个非常明确的直接因素，所以所有动脉病病人，住院的第一件事都是要严格戒烟； 2、糖尿病、肾功能不全，甚至需要透析的病人，其体内钙磷代谢紊乱，其钙质会有很多沉积在动脉壁上，所以这样的病人特别容易导致动脉闭塞。

髂动脉狭窄程度如果不重，建议病人通过锻炼、积极步行，通过口服抗血小板药和改善侧支循环药物即可。但如果髂动脉出现严重狭窄，甚至出现闭塞的情况，而且髂动脉典型表现就是走路走一会之后屁股疼或者大腿疼。出现以上问题，建议病人考虑要积极进行外科干预。 外科干预目前对髂动脉区域，首选就是介入治疗，也就是放支架。因为此位置血管较粗，血流速度非常快，所以此位置的支架远期通畅率非常高，很少有再狭窄问题。此外，创伤较小，如病人今天来，做完晚上检查，第二天手术做完，第三天就可以回家，且病人也没有痛苦，预后非常快，远期效果非常好。所以如果需要手术治疗，一般就是通过微创腔内治疗进行支架植入，就可以得到非常理想的效果。

在门诊上会看到一些老年人非常担心，超声显示小腿动脉出现闭塞。小腿有三根血管，胫前、胫后和腓动脉三根动脉。随着年龄增长，40岁以后有些人慢慢会有其中一根血管闭塞，小腿上三根血管中原则上说只有一根通的很好就够用。因为就像大树一样，越到远端分叉越多，如果一根血管能留得很好，到远端同时有血管网，远端足上的血供也能有保证。如果是更远端，单纯真是足部动脉出现闭塞，比如后面还有胫后，还有其它交通动脉能够把足上的血都能供应好，这个时候都没有问题。 所以，越远端血管即使是闭塞一根，也不用担心。但如果出现症状，出现静息痛，晚上睡觉也疼，或者不走路、休息时也疼，要尽快到医院，可能单纯存在的一根血管也不够用，此时要进行外科手术干预，来保证足的血供。

非钙化斑块如果要严密观察斑块性质，其实对于颈动脉区域来说意义更大，所以将范畴缩得小一点。如果超声发现斑块不稳定，因为有时钙化斑块相对还是稳定的，甚至低回声，其脂质内核非常大，甚至上面的纤维帽不连续、有断裂，有种非常形象的说法，就像火山口一样的斑块，建议就要积极进行手术干预。甚至如果颈动脉没有到严重狭窄地步，但病人有过脑缺血、脑梗，还有是通过超声或核磁，判断是火山口一样的不稳定斑块，就要进行手术干预。 另外，如果没到此种程度，但的确也不稳定时，可以根据影像学情况，还有病人一般情况来具体商量，是不是可以通过药物先控制，及时复查就可以，还是说要更积极的考虑手术治疗，所以要根据具体情况来定。

动脉血管狭窄，其实就是动脉硬化病人，在饮食上其实并没有太多需要注意的地方。有些人觉得其是不是因为有动脉硬化，所以要少吃肉，尤其是肥肉。其实饮食、尤其是吃肉跟动脉硬化的关系并不是非常明确，在临床上有时会有严格的素食者来看病，但是他们有动脉硬化，有些人甚至比长期吃肉的人还严重。 所以吃不吃肉，跟动脉硬化无直接关系，像平时一样饮食即可，别只吃肉，这也是不行的。在吃肉的基础上吃菜、吃水果，保证饮食平衡，是非常关键的。

大多数动脉硬化斑块都是生理性的，所以如果是单纯的锁骨下动脉斑块，绝大多数情况下都不严重，都是年龄增大之后自然新陈代谢或衰老的正常表现，所以并不是病理情况，只是正常衰老变化，但是有的时候发现斑块负荷非常大，即斑块已经明显导致血管狭窄甚至闭塞的情况下，认为需要进行干预。 一般通过动脉超声可以明确发现锁骨下的问题，因为锁骨下位置不是立刻就需要做CT，跟肾动脉不一样。如果高度怀疑斑块有问题，一般建议患者做超声确认，如果真的出现管腔严重狭窄，建议积极进行药物治疗。如果再严重，患者因为斑块而导致缺血表现，比如肢体缺血、脑缺血、锁骨下动脉盗血，甚至需要考虑外科手术进行干预。

不管是动脉血栓还是静脉血栓，都可以治疗，但是一定要在发现血栓的第一时间，比如静脉血栓在形成之后，尽早到医院进行治疗。血栓有个自然的病理过程，这个过程就是血栓从软变硬、体积从大变小，变成血管的一部分，最后会变得很硬。这时如果再处理，虽然也有手段，但是相对来说变得很困难。所以有些髂静脉血栓的病人，因为当时没有及时治疗，血栓就变得非常硬，导致下肢静脉回流受阻，时间久会出现很多问题，出现很多并发症。所以一旦出现血栓，一定要早期干预、早期溶栓、抗凝，这时很多病人的血栓，最后可以在早期溶解掉，就不会出现血栓后遗症。所以血栓是可以治的，但是一定要早治。

静脉窦血栓更多还是属于神经科治疗范畴，本病目前主要是抗凝，当然也可以手术治疗。但治愈本病且稳定之后，复发几率比没得过的病人要高，所以即使这次治好，也不能大意。此外，出现明显头疼等典型表现，还要考虑是不是静脉窦血栓出现复发，但也有可能长时间不复发，所以也不用有心理负担。 但一旦出现就要积极进行抗凝治疗，还要到专科医院进行就诊。患者要保证良好心态，心理有意识，本病的确可能复发，但没必要有心理负担，一旦出现复发，要意识到可能是静脉窦血栓复发，要及时到医院就诊来确定是不是这个问题。如果确定是，第一时间积极足量抗凝治疗，对本病非常有帮助。所以，本病有可能会复发，但没有必要心里总想着，有问题及时处理即可。

大隐静脉瓣功能不全，此问题可能更多问得是深层静脉瓣膜功能不全。深层静脉瓣膜功能不全非常常见，且此病本身也会导致大隐静脉曲张。深层静脉瓣膜功能不全在血管外科门诊，至少有1/3的病人是此问题，患者发现自己腿肿甚至出现明显静脉曲张，经检查其实是主要回流静脉的单向阀门松动。而单向阀门，也就是静脉瓣起到能够保证血流抵抗地球重力从小腿往上回流的作用。但不管哪种原因，如年龄大或以前怀孕体重大，瓣膜工作量很大会受到破坏，导致瓣膜关不严。 不管是哪种原因，主要治疗手段就是压力治疗，通过有效加压，穿弹力袜，通过阶段性压力变化促进静脉回流，帮助患者已经起不到作用的静脉瓣能够重新闭合在一起，保证血液能够有效回流即可。