郑磊

大部分冠心病患者都可能会发生偶尔的心肌缺血，其严重程度取决于缺血程度以及缺血发作频率。一般而言，心肌缺血呈发作性，临床上常见的心绞痛就是发作性心肌缺血。心肌缺血如果持续存在，就有可能是心梗的一种表现。而如果是偶尔的心肌缺血，也有可能是冠心病早期的一种表现。 血管狭窄到一定程度以后，当活动量大、情绪激动或者其它诱因加重心脏负担时，才会出现心肌缺血的表现。一旦出现心肌缺血的表现，也应该引起相应重视，不要让其加重。 许多病人早期可能就是偶尔的心肌缺血，如果没有重视，疾病进一步演变、加重，最终有可能导致广泛的心肌缺血，甚至急性心梗、急性心脏事件的发生。因此，偶尔的心肌缺血如果发作次数少，可以进行观察。如果发作频繁，或者原来发作次数少，最近突然发作次数增多，应该及时到医院检查进一步治疗。

一般如果病人存在心肌缺血的情况，临床医生可能会建议病人进行相应的一些锻炼，比如慢走等有氧方式。跑步对于心肌缺血本身一般没有治疗作用，反而跑步可能会加重心肌缺血。因为在跑步时身体耗氧量增加，心脏负担会加重，有可能诱发潜在的心肌缺血。同时心肌缺血加重可能诱发心绞痛甚至心梗，临床上许多病人在跑步过程中会突然发生心梗。因此，如果存在心肌缺血的情况，已经查清楚确实不严重，才可以进行适当活动，而不能进行剧烈跑步。 临床上还有一种检查，称为运动平板试验，即在跑步的情况下，观察能否诱发病人心肌缺血发生。因此，跑步对心肌缺血一般没有治疗作用，反而跑步可以诱发心肌缺血。有的病人在平常日常活动量下，没有出现明确不舒服，但可能在快步走、上坡、爬楼，即运动量大时，会出现类似胸憋、气紧的表现，此时往往提示病人可能患有冠心病，需要进一步检查。因此，跑步对于心肌缺血的病人一定要谨慎。

体位性低血压临床上通常见于两种情况，一种多见于老年人本身合并低血压，就是血压不高，在变动体位，比如躺着突然坐起来或者突然站起来就可能出现体位性低血压，另一种是部分人服用降压药在变动体位情况下出现体位性低血压。 如果平常血压正常甚至偏低的人出现体位性低血压，建议补充足够血容量，特别是夏天要多饮水、保证食盐摄入，保证充足容量。在变动体位，特别是坐着站起来或者躺着起来时速度要慢，不能过快，过快就可能诱发体位性低血压。 服用降压药的部分人如果出现体位性低血压，要调整降压药用量，甚至调整降压药的服用方式。如果白天经常出现体位性低血压，可能要改到晚上服用降压药物，或者通过24小时动态血压监测发现血压规律，根据血压波动规律进行相应更精确用药，避免体位性低血压发生。

现在心包穿刺的风险比以前大幅下降，以前是盲穿，现在都是在超声定位引导下来穿刺。首先因为要穿刺，肯定要有一个穿刺针，而这个针不能碰到心脏，只能是穿刺在心包腔里。但是穿刺针可能会碰到心脏，碰到心脏必然会导致出血，但是选择这种情况比较少见，因为有超声定位，能看见针头的位置。 针头到了心脏，除了出血，个别的时候还会引起心律失常。穿刺针碰到心脏后，心脏会出现异常跳动，此时会出现心慌、胸闷、气短等症状，去除针头后症状自然会消失。心包积液排出以后，心脏可以自由的活动，甚至导致大量的血液又可以回到心脏，此时患者会出现咳嗽、胸闷、气短等症状。

主动脉口狭窄是通俗的说法，所谓的主动脉口狭窄即为瓣膜的狭窄。主动脉瓣是心脏和大血管连接位置的瓣膜，这个瓣膜相当于一个阀门，但这是单向的阀门，血只能往前走，不能往后反流。如果这个瓣膜因为先天性的原因或者其它的原因，如损耗导致了狭窄的情况，导致这个阀门打不开，就是主动脉口狭窄，也就是主动脉瓣的狭窄，主动脉瓣狭窄通常会引起以下症状： 1、胸闷； 2、部分病人突然晕厥； 3、心力衰竭，患者会出现憋气、心慌等一系列症状。 主动脉瓣狭窄的检查很简单，最早的检查是通过造影发现。但是现在有无创的手段，如通过心脏超声就可以完成主动脉瓣狭窄的诊断。

正常心脏的节律规整，一般都是由窦房结发出的统一指令，然后通过心脏传导系统下传，最后心脏进行规律收缩和舒张。当在心房某一个位置出现异常兴奋灶时，可能会出现房性早搏，比如走队列，大家都迈着整齐的步伐行走。如果有一人脚步没踩对，多迈了一步，就凸显出来了，从表现上是早搏。如果经过步伐的调整，走得跟别人一样，即早搏过后是正常的一段心跳。如果走一段还没走好，又走得不齐，称为频发早搏。 因此，发生在心房的早搏，称房性早搏，发生在心室的早搏，称为室性早搏，而且早搏分多种类型。如果出现早搏表现，比如心慌、心跳突然停一下，需要到医院做心电图，甚至24小时动态心电图检查，明确早搏类型、早搏数量，以及是否需要进一步干预，采取药物或者射频消融治疗。但一般房性早搏临床医生很少做特殊处理，除非房性早搏特别多，此时可能需要药物治疗。如果房性早搏不多，建议观察，比如休息好、不要劳累，避免进食生冷、辛辣等刺激性食物，可能会减少早搏发作。

主动脉瓣关闭不全是现在十分常见的疾病，对于其诊断首先要进行听诊，听诊的部位在锁骨下的部位，用听诊器即可听到舒张期的杂音。主动脉瓣相当于一个阀门，这个阀门能打开，但是关不上，如果大量的血回流到心脏，会引起二尖瓣相对狭窄，从而引起相应的杂音。 如果主动脉瓣关闭不全，测量血压的时候会发现低压非常低。比如正常人血压约为120/80mmHg，而主动脉瓣关闭不全患者的血压可能是120/50mmHg、120/40mmHg，舒张压非常低。主动脉瓣关闭不全的患者也会有头晕的情况，甚至心脏扩大到一定程度会出现胸闷、气短等症状。另外，在心脏增大以后传导电路也可能会出现问题。

女性患者看病主诉胸口疼，有10-20岁年轻女性，也有40-50岁左右女性，还有老年女性，主要分上述几个年龄段。一般20-30岁年轻女性出现胸口疼最常见原因就是劳累、休息不好、生活不规律等引起的心血管神经症，就是引起心脏神经功能失调出现胸口疼痛，也可能出现肋间神经痛、肋软骨炎等，是外周疾病表现。 而40-50岁多数是更年期女性胸口疼、气短、心慌等一系列不舒服，女性患心血管病几率在绝经期前比较小。因为女性在绝经期前雌激素分泌比较多，雌激素对心脏血管有保护作用，女性绝经后失去雌激素保护，心血管发病率会逐渐上升。老年女性如果出现胸口疼痛，就要警惕是不是有冠心病问题，可能需要进一步检查有没有冠心病。

动脉导管未闭的患者做手术，目前可以通过大腿根部送一个小的塞子，将动脉导管堵上，是相对较为容易的手术，术后并发症如下： 1、动脉导管并不都是圆形，而塞子是圆形，出现少许渗漏十分正常，随着时间的延长会逐渐的愈合，这是最常见的并发症，称为残余分流； 2、因为放置的这个塞子可能影响动脉导管周围的喉返神经，所以有些人会出现咳嗽、胸闷的情况，但是半年左右这个症状会自然消失； 3、穿刺股动脉会导致动脉的血肿，比如大腿根部会出现一片乌青的情况，这种情况比较正常，随着时间延长会慢慢消失。 动脉导管是在胎儿期必然存在的一个管路，为肺动脉供血，出生后六个月会慢慢闭合，如果没闭合叫动脉导管未闭。动脉导管未必与大小有关，如果在2mm以下，则不予处理，如果在3mm以上，听诊又能听见明显的杂音，则需要进行处理。之前均为开胸后进行结扎或者切断缝合，而现在约99%的患者无需开胸手术。

患者在检查过程中发现T波异常可能认为存在心肌缺血，这种情况一般要先找原因。T波异常引起侧壁心肌缺血在临床上比较少见，最常见以前壁、下壁心肌缺血为主，但也可以有侧壁心肌缺血。 侧壁心肌缺血治疗原则跟其它心肌缺血治疗原则基本一样，从病因上，心脏血管小分支或者侧支堵塞会引起侧壁心肌缺血，要清楚血管导致的心肌缺血原因，比如其它诱因、继发性原因，像甲亢、贫血导致的继发性心肌缺血，肥厚型心肌病也可以引起心肌缺血。 所以，在治疗上要先明确原因，如果是血管堵塞引起的心肌缺血，治疗原则以治疗血管狭窄为基础。如果狭窄严重，可能需要做支架甚至搭桥。如果狭窄不严重，可能需要按照冠心病进行相关治疗。如果心肌缺血是因为继发因素或者心肌本身病变引起，就要根据具体情况治疗原发病，或者针对心肌本身进行治疗。临床上也有治疗心肌缺血、改善心肌代谢的药物，比如曲美他嗪可以治疗心肌缺血。