郑爱文

绒癌是一种恶性程度极高的妊娠滋养细胞肿瘤，肿瘤进展迅速，在无有效化疗药物前死亡率可以达到90%。现在由于化疗发展，绒癌死亡率已经下降到10%以内。绒癌治疗以化疗为主，妇科肿瘤医生根据患者年龄、妊娠史、既往治疗史、HCG高低、肿瘤范围、转移部位及数目等，对绒癌患者进行肿瘤分期和预后评估。一般分为低危组和高危组，根据不同组别制定个体化治疗。 低危组患者进行单药化疗，高危组患者建议联合化疗方案进行化疗。手术只能作为辅助治疗，可以在特定情况下应用，例如控制大出血或肿瘤穿孔并发症。对于多次化疗后仍然存在无法消除的部分孤立性耐药病灶，可以考虑手术治疗。放射治疗目前较少，仅用于肝、肺、脑耐药灶治疗。

外阴脂肪瘤指发生在外阴皮下的良性肿瘤，不属于肿瘤，由局部脂肪组织增生所致，一般不会发生恶变。外阴脂肪瘤多数是患者洗澡或性生活中无意中发现外阴肿块，较质软，若脂肪瘤较小、无不适症状或感觉一般无需治疗；但脂肪瘤较大或生长速度较快影响局部功能，例如影响行走或性生活，建议手术治疗。外阴脂肪瘤手术较简单，可以在局部麻醉或腰麻下进行局部切除，术后保持外阴干净、定期换药。因为会阴部血液较丰富，伤口愈合较快，一般1周后可以痊愈。 脂肪瘤一般不会复发，但部分患者可以出现多部位脂肪瘤，例如多个皮下或腹腔内脂肪瘤，建议此类患者进行全身体格检查，排除多发性脂肪瘤可能。多发性脂肪瘤患者建议进行家族询问，查看有无家族脂肪瘤可能性，可存在遗传性病变。

外阴神经鞘瘤指外阴包膜，即神经鞘发生肿瘤，大多数为良性肿瘤，只有少数可以表现为恶性。治疗外阴神经鞘瘤首选手术治疗，手术切除肿瘤是较有效治疗手段；若能完全切除无残余肿瘤，术后多数可以治愈。 良性神经鞘瘤一般不会复发，部分恶性外阴神经鞘瘤由于肿瘤侵犯范围较广，可能难以完全切除，术后可以酌情进行补充放化疗，减少复发可能。外阴良性肿瘤临床较少见，目前无明确发病率数据，见于40-60岁女性，多数为单发性病灶、直径较小，临床可能无明显症状。

外阴肿瘤大部分患者可以根治，良性肿瘤经过手术后若切缘干净基本不会复发。外阴恶性肿瘤较常见外阴鳞状上皮癌、黑色素瘤、基底细胞癌等，外阴基底细胞癌是外阴癌中预后最佳，一般不出现淋巴结和远处转移，术后基本能够治愈。外阴鳞状细胞癌预后，与外阴肿瘤大小、细胞恶性程度、肿瘤侵犯范围、淋巴结是否转移、治疗是否规范相关。淋巴结转移较为重要，无淋巴结转移患者5年生存率可达到80%-90%，但出现淋巴结转移5年生存率只有50%左右。 外阴恶性黑色素瘤在外阴恶性肿瘤中预后较差，容易快速增大、早期转移，特别是出现溃疡患者生存率较低。因此，当外阴皮肤出现瘙痒、溃疡或发现肿块、黑痣变大及皮肤色素异常时需要及时就医。

胎盘部位滋养细胞肿瘤指起源于胎盘种植部位中间型滋养细胞肿瘤，属于特殊类型滋养细胞肿瘤。临床较罕见，仅占滋养细胞肿瘤的1%-2%，多数不发生转移，预后较好。一般发生在生育期女性，绝经以后较为罕见，平均年龄为31-35岁，可以继发于足月产、流产以及葡萄胎以后，偶尔可以合并正常妊娠。主要临床症状包括闭经以后阴道出血或月经量增多，检查血HCG和HPL可以出现正常或轻度上升。胎盘部位滋养细胞肿瘤治疗与一般滋养细胞肿瘤治疗首选化疗有所区别，其首选手术治疗。原则需要切除可见所有病灶，包括全子宫及双附件切除术。 年轻妇女如果病灶局限在子宫，卵巢外观正常可以酌情考虑保留一侧卵巢，一般不推荐保留生育功能；极个别年轻患者如果病灶局限，存在强烈保留生育功能患者可以采取刮宫、宫腔镜或局部病灶切除方法。但此类治疗方法缺乏大样本临床数据支持，需要与患者进行充分沟通告知利弊，手术以后需要给予化疗并且进行严密随访。高危因素患者例如细胞恶性程度较高或与上次妊娠距离超过2年或出现远处转移，还包括保留生育患者手术以后需要进行化疗，单一化疗对胎盘部位滋养细胞肿瘤不敏感，因此建议用EMA-CO化疗方案进行化疗。胎盘部位滋养细胞肿瘤治疗以后需要进行严密定期随访，可以进行临床问诊、妇科检查、血肿瘤指标以及影像学检查。

妇科两癌筛查指女性两种主要肿瘤，包括乳腺癌和宫颈癌筛查。乳腺癌基本筛查方法是通过手诊和彩超检查，通过触诊能够触摸患者乳房大小、有无硬结、局部皮肤有无异常、乳头有无溢液、肿块与周边组织关系、腋窝及锁骨区淋巴结有无肿大。通过彩超检查能够较明确观察患者腺体情况，观察腺体有无异常增生、肿块边界、血流情况等。若存在异常情况，可以进一步进行钼靶、CT、磁共振或乳腺导管检查进行确诊。此外，乳腺癌筛查可以检查乳腺小叶增生、乳腺导管增生、乳腺癌等。 宫颈癌筛查主要通过妇科检查、宫颈液基细胞TCT检查、阴道分泌物HPV病毒检测，若双阴性可以每3年筛查一次，TCT异常或HPV病毒感染需要进一步行阴道镜及宫颈活检，进一步明确病情。宫颈癌筛查可以筛查宫颈炎、宫颈鳞状上皮不典型增生、宫颈癌及少数子宫内膜癌。

宫颈鳞状上皮内瘤变指宫颈上皮被不同程度的异型细胞所取代，与宫颈癌密切相关，常发生在25-35岁女性，属于宫颈癌癌前病变。宫颈鳞状上皮内瘤变分为低级别病变和高级别病变，一般无明显体征和症状。部分患者可以表现为慢性炎症，例如白带增多、白带出血、接触性阴道出血，临床检查可以发现宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等。 宫颈鳞状上皮内瘤变一般通过妇科检查，如宫颈TCT检查、HPV检查及阴道镜下宫颈活检才能明确诊断。低级别病变建议观察或药物治疗，宫颈鳞状上皮高级别病变因为宫颈癌变几率大，因此建议手术治疗。根据病变严重程度、范围、患者年龄、生育要求等，可以行宫颈利普刀术、宫颈锥切手术。术后宫颈病变患者建议定期复查，每3-6月进行一次妇科检查，包括宫颈TCT和HPV病毒检测。

醋酸白色上皮是进行阴道镜检查时常用术语，即进行阴道镜时常需要用醋酸涂抹宫颈和阴道黏膜，几分钟后观察宫颈和阴道颜色变化。若黏膜变白、增厚认为具有醋酸白色上皮，表明宫颈具有癌前病变、鳞状上皮内瘤变发生可能。可以通过白色上皮观察病变严重程度初步判定病变轻重，醋酸白色上皮部位取活检进行病理检查，根据病理检查结果确定下一步治疗。 病理活检检查提示低级别鳞状上皮内瘤变，一般建议观察或药物治疗。药物治疗可以选择保妇康栓等抗炎、清除病毒中药栓剂；宫颈鳞状上皮高级别病变一般建议手术治疗，可以根据病变严重程度、范围及患者年龄、生育要求进行宫颈利普刀手术、宫颈锥切术及子宫切除术。若活检病理为宫颈恶性肿瘤，需要根据恶性肿瘤进行进一步治疗。

子宫肿瘤切除包括良性肿瘤子宫全切术、子宫肌瘤剔除术和恶性肿瘤根治性手术。子宫全切术目前多采用腹腔镜方式，术后第2天可以下床，第3-4天可以出院。若采用经腹手术一般术后5天左右腹壁切口愈合后基本可以出院，但阴道残端愈合需要2个月左右才能恢复。盆腔所有盆底器官恢复大约需要3个月，因此正常工作、生活以及性生活至少需要3个月。若行子宫肌瘤剔除术，只有子宫壁存在切口，腹腔无明显创面，此类患者术后恢复相对较好，手术后恢复1个月左右可以进行正常工作和生活。 具有生育要求的浆膜下或黏膜下肌瘤患者若无严重手术切口，术后3个月左右可以考虑怀孕。肌壁间肌瘤因为子宫存在切口，一般建议1年后再考虑怀孕。子宫恶性肿瘤手术后盆底恢复至少需要3个月，而且可能需要进一步放疗或化疗等手术后治疗，建议该类患者治疗结束3-6个月后进行正常生活和工作。

输卵管癌临床与卵巢癌、原发性腹膜癌归属为一类，临床表现、诊断治疗及预后等方面基本一致。输卵管癌主要临床表现与卵巢癌相同，表现为进行性腹胀、下腹部包块及腹水等。晚期患者由于肿瘤压迫可以引起下腹坠胀、下肢肿胀、大小便异常，甚至出现肠梗阻症状；终末期患者可以出现消瘦、贫血等恶液质表现。 输卵管与宫腔间存在管腔相通，与外界相连，因此输卵管癌较特殊临床症状为阴道流液、水样白带，少数可能出现接触性阴道出血或不规则阴道出血等。临床出现以上症状需要到医院及时就诊，进一步检查肿瘤标志物、超声、CT等影像学检查，明确诊断及时进行手术、化疗及靶向药物综合治疗。