郑爱文

分泌雌激素的卵巢恶性肿瘤主要是卵巢性索间质细胞肿瘤中的颗粒细胞瘤，大约占整个卵巢肿瘤1%。其属于低度恶性肿瘤，可以发生在任何年龄女性，中位年龄为45-55岁。颗粒细胞瘤可以分泌雌激素，存在女性化作用，如青春期前幼女可以出现假性性早熟，生育年龄女性可以出现月经紊乱，绝经后妇女可以再次出现阴道不规则出血。 由于雌激素长期影响，患者常合并子宫内膜增生过长，甚至发生子宫内膜癌。颗粒细胞瘤主要治疗方式包括根治性卵巢肿瘤切除术，早期患者可以术后进行定期随访，中晚期患者术后建议辅助化疗。多数颗粒细胞瘤患者预后较好，5年生存率可以达到80%以上。但颗粒细胞瘤需要注意远期复发倾向，即部分患者多年后可能再次出现肿瘤复发和转移，因此定期随访对卵巢颗粒细胞瘤较为重要。

外阴鳞状上皮增生不是癌症，通常分为以下两类： 1、不合并外阴鳞状上皮异型增生：多数外阴鳞状上皮增生属于该类，常以外阴瘙痒为主要症状；外阴皮肤长期受到炎症等外来刺激所致，可以表现为局部皮肤增厚，治疗建议保持外阴清洁、干燥，减少局部刺激； 2、合并外阴鳞状上皮异型增生：又称外阴鳞状上皮内瘤变，常由于感染高危型HPV病毒感染所致，是一类癌前病变；外阴鳞状上皮内瘤变可以分为低级别病变和高级别病变，低级别病变若无明显症状无需治疗，建议定期随访；具有症状患者可以选择局部用药，药物可以选择5-氟尿嘧啶、西多福韦等；年轻广泛病变患者可以考虑激光治疗；高级别外阴上皮内瘤变治疗主要目的为消除病灶、缓解临床症状、预防癌变发生，可以选择外阴皮肤局部或广泛切除；若累及阴蒂或直肠周围，可以采用二氧化碳激光进行消融术。

外阴粉瘤临床称为外阴囊肿，由于外阴毛囊皮脂腺导管堵塞、表皮分化外胚叶残留组织增生或手术外伤后堵塞导管引起。囊肿多见于会阴皮内或皮下，一般直径约1cm左右，呈圆形；可以单发或多发，质地较坚硬，内容物为角质蛋白；病灶可以微隆起皮肤表面，可随皮肤而移动，表面没有开孔。对于外阴囊肿生长较缓慢、无特殊症状者，一般无需治疗。 若合并感染会出现红、肿、热、痛等炎症症状，建议给予局部抗炎治疗。反复发作或囊肿过大影响生活患者，可以进行手术局部切除或进行开窗手术，术后保持外阴洁净、定期换药即可。会阴部血运较丰富，伤口愈合较快，1周后可以痊愈。外阴粉瘤术后一般不会复发，但部分患者可能再次阻塞毛囊皮脂腺导管，必要时可以进行再次手术切除。

外阴上皮内瘤样病变指外阴HPV病毒感染后引起鳞状上皮内病损，属于外阴癌癌前病变。根据临床上皮分化能力及临床风险，分为低级别病变和高级别病变，多见于45岁左右女性，近年发病率增加。一般患者可以合并其它生殖道包括宫颈、阴道鳞状上皮内瘤变，大约38%患者可以自然消退，2%-4%患者可以进展为外阴癌。外阴上皮内瘤变无特殊临床症状，可以表现为局部瘙痒、皮肤斑丘疹伴色素沉着及皮肤破损、溃疡。 低级别病变若无明显症状无需治疗，建议定期随访。存在症状患者可以选择局部用药，药物可以选择咪喹莫特软膏、5-氟尿嘧啶软膏、西多福韦等，年轻广泛病变患者可以考虑进行激光治疗。高级别外阴上皮内瘤样病变治疗目的主要是消除病灶、缓解临床症状、预防癌变。治疗方式可以选择外阴皮肤局部或广泛切除，若累及阴蒂或直肠周围，可以通过采用二氧化碳激光消融术进行治疗。

临床若发现附件包块无需过度紧张，因为多数附件包块为生理性或良性包块。生理性包块例如卵巢滤泡囊肿，月经干净后可以自行消退。卵巢良性包块常见卵巢畸胎瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊腺瘤等，卵巢恶性包块较为少见，可见于原发性卵巢癌或转移性肿瘤。一般附件区小包块建议定期复查，建议每3个月月经干净后3-5天进行B超检查。 附件区大包块需要重视，特别是老年患者含实性成分包块或合并腹水患者，需要警惕卵巢恶性肿瘤的可能。可以结合患者病史、主诉、肿瘤标志物检查，如CA-125、CA-199、AFP、HCG等进行鉴别。另外，可以借助影像学检查明确肿块大小、边界、血流情况，判断卵巢包块属于良性或恶性，诊断明确后对不同患者进行进一步不同治疗方案。

宫颈鳞状上皮内瘤变与宫颈癌密切相关，常发生在25-35岁女性，属于癌前病变。宫颈鳞状上皮内瘤变主要病因是高危型HPV持续感染，特别是HPV16型、18型感染。宫颈鳞状上皮内瘤变与女性性行为及分娩次数相关，例如多个性伴侣、性生活开始过早、早年分娩、分娩次数多、性传播疾病等。另外，吸烟，卫生、营养状况差，使用免疫抑制剂后可以增加HPV感染，从而引起宫颈上皮内瘤变发生。 建议避免过早开始性生活、固定性伴侣、杜绝不良性生活，性生活过程中严格全程戴避孕套，减少流产，以上均有利于减少高危型HPV病毒感染和上皮内瘤变风险。建议存在性生活史女性进行定期健康筛查，包括阴道分泌物HPV病毒检测、宫颈TCT检查筛查宫颈上皮内瘤变及部分早期宫颈癌变。

子宫良性肿瘤最常见子宫平滑肌瘤，大约1/3女性在一生中可能患有子宫肌瘤，大多数无临床症状，一般不需要治疗，每3-6个月复查1次。如果肿瘤明显增大或短期内增大明显或症状明显患者，可以考虑进行药物治疗或手术治疗。药物治疗可以缩小肌瘤大小、减轻临床症状，适合近绝经期患者或术前准备。手术治疗是最有效治疗方法，适合病灶较大、症状较严重或可疑恶变患者。 手术方式可以分为子宫切除术或子宫肌瘤切除术。子宫切除手术以后肌瘤一般不再复发，只有罕见报道盆腔或远处转移。因为肌瘤是激素依赖性疾病，激素无明显改变年龄较轻患者可能出现再次复发。特别是多发性子宫肌瘤患者复发几率相对较高，建议进行定期复查。

子宫肿瘤包括子宫良性肿瘤和子宫恶性肿瘤，子宫良性肿瘤主要是子宫平滑肌瘤。病情进展后由于肿瘤增大，可以压迫局部包括膀胱、直肠等周围组织，恶性肿瘤主要见于宫颈癌、子宫内膜癌、子宫体肉瘤等。 晚期子宫肿瘤由于肿瘤进一步增大或破坏可以出现更多临床症状，例如脓性血性白带、阴道不规则出血，肿瘤可以压迫前方膀胱和后方直肠引起大小便异常。晚期患者会引起会阴部疼痛或下肢水肿，部分患者可以侵犯腹腔引起腹水、肾积水和肠道梗阻，终末期患者可以出现消瘦、血色素下降等恶液质表现。

子宫肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤，良性肿瘤主要为子宫肌瘤，恶性主要为子宫内膜癌、宫颈癌、子宫肉瘤等。临床多数子宫肿瘤为良性肿瘤，20%-30%成年女性体检时可以发现子宫肌瘤。一般不需要特殊治疗，建议每3-6个月复查阴道B超，肿瘤巨大、肿瘤快速增大或临床症状严重者需要进行子宫肌瘤切除或子宫切除手术。 子宫恶性肿瘤发病率较低，大约30/100000，即大约每3000个妇女中有1个可能患恶性子宫肿瘤。主要症状包括阴道不规则出血、阴道分泌物增多、腹痛、腹胀等；治疗需要手术、放疗、化疗联合进行综合性治疗。不论良性肿瘤或恶性肿瘤，临床若发现子宫肿物建议进一步检查明确肿块性质，及时进行诊断和治疗。

临床若发现卵巢囊实性包块首先考虑卵巢肿瘤，例如卵巢畸胎瘤、囊腺瘤、囊腺癌、生殖细胞肿瘤等，此类患者影像学检查常呈卵巢囊实性包块。部分转移性卵巢肿瘤，例如胃肠道肿瘤或乳腺肿瘤卵巢转移，可以表现为以实性成分为主的囊实性包块。但并不是所有卵巢囊实性包块均是肿瘤，部分小包块为生理性，月经来潮后可以消退。 卵巢子宫内膜异位症，即巧克力囊肿可以表现为囊实性包块。因此，临床发现卵巢囊实性包块需要进一步检查，结合患者年龄、病史、主诉、肿瘤标志物检查如CA-125、CA-199检查进行鉴别。可以借助进一步影像学检查明确肿块大小、边界、血流情况等，判断卵巢包块性质，诊断明确后进行下一步诊断和治疗。