邓莉莉

糖尿病肾病的鉴别主要是和以下四种疾病鉴别： 1、淀粉样病变：在老年男性当中是一个常见病，主要表现为大量的蛋白尿或肾病综合征，对这部分病人的鉴别主要是从病史和一些临床表现，金标准就是肾活检； 2、骨髓瘤肾病：多发性骨髓瘤在血液科是一个常见病，在肾脏疾病当中也是一个常见病，病人往往以骨痛来就诊，通过化学检验，可以发现病人的血清蛋白链M蛋白是阳性的，甚至骨髓穿刺可以发现浆细胞明显的增多，通过以上的临床表现和病理诊断，可以确诊是多发性骨髓瘤； 3、慢性肾小球肾炎：好发于青年男性，这部分病人往往有血尿、蛋白尿这些症状，然后查血了，除了以上的表现，还有补体C3、C4的降低，所以在临床上一定要注意鉴别； 4、纤维性肾小球疾病：这种疾病好发老年人，特别是老年女性，主要表现有蛋白尿、高血压等等，主要的鉴别诊断也是靠肾脏的活检穿刺。

高血压肾病一般不会引起贫血，但是当后面高血压肾病出现了严重的肾病的失代偿期，可以并发贫血，所以当临床上遇到高血压肾病合并贫血的病人的时候，医生一定要警惕又警惕，处理方法如下： 1、贫血的原因有很多，比如常见的缺铁性贫血、再生障碍性贫血或失血性贫血等等，所以当临床上遇到这类患者的时候，一定要给病人随访血常规、网织红细胞、溶血检查，甚至是骨髓穿刺或大便常规隐血的检查； 2、对这种高血压肾病的患者如果出现了贫血，临床上也有很多药物可以用，比如可以给病人补充造血原料铁制剂，不管是静脉输的或口服的都可以。另外要注意促红素的运用，这部分病人如果得到这些有效的治疗，贫血会得到一定的纠正，但是一定要注意这部分病人的贫血的指标靶目标，不要求控制的太高，一般要求靶目标血红蛋白小于13g/L就可以了，不要求血红蛋白提的越高越好，另外对于这部分病人来讲，临床上也要注意不要频繁的给病人去输血，避免不必要的医疗资源的浪费。

其实根据每个人的不同情况，没有最好的，只有适合自己的才是最好的，对于这部分病人来说，降压达标才是硬道理，所以对血压的控制要严格的把控：如果病人的蛋白尿小于1g/d，这个时候就可以把他的血压控制到130/80mmHg以下就可以了；如果病人合并有大量的蛋白尿，即尿中的蛋白大于1g/d的时候，就要严格把他的血压控制到小于125/75mmHg以下。所以对不同的人靶目标是不一样的，在降压药物的选择方面还是首选ARB或ACEI类，因为这两种药除了降压的作用，还有降尿蛋白的作用，对心脏也有保护作用。在临床当中需要注意的是这两种药不适合一起联用，如果血压控制的不好，往往合并其它的用药，比如CCB或β受体阻滞剂，共同来控制血压。

早期糖尿病肾病是可以治疗的，作为患者没有必要过多的担心，但是一定要在正规医院找正规的专科医生咨询，比如对这部分病人往往要求早期的血压、血糖、血脂、血尿酸的达标，对于糖尿病肾病的病人来说，第一个要关注肾功能，定期要在肾科门诊医生那里随访尿常规看有没有蛋白尿，然后看一看肌酐有没有快速的增长，对于血脂来说，一定要关注低密度脂蛋白是否达标，如果这个病人合并有其它的问题，低密度脂蛋白严格控制在1.8mmol/L以下，如果没有其它的严重并发症，可以放宽到2.6mmol/L。另外就是血尿酸，很多病人都合并有痛风，对于这部分患者来说，一定要低嘌呤饮食，对于啤酒、海鲜和动物内脏这些吃了会引起尿酸增高，一定要严格的饮食控制，通过食物和药物来控制患者，争取在早期糖尿病肾病的治疗当中能够起到一定的减缓疾病发展的作用。对于这部分病人往往也合并有高血压，对于高血压的患者，治疗是首选ARB或ACEI类药物，对于这部分病人一定要注意告知病人药物的副作用。

对于糖尿病的患者来说，饮食注意事项如下： 1、引起血糖升高的一些食物，比如稀饭或很甜的水果，这个时候一定要控制，为的就是保证血糖达标，只有血糖达标，糖尿病肾病才能够得到很好的控制； 2、一定要均衡的膳食，比如维生素、蛋白质一定要综合的补充； 3、老百姓常常就会以为蛋白质吃的越多越好，但是对于糖尿病肾病来说，一定要引起重视，因为进食过多的蛋白质不仅身体不能够完全的吸收，而且还会影响肾脏的负担，给病人带来坏处，比如鸡蛋可能一般的病人一天吃一个就够了，糖尿病患者一天最多也只能吃一个不能超过两个； 4、这部分病人常常合并的有高尿酸血症或血脂高，对尿酸高的病人来讲，要告知病人一定要低嘌呤饮食，即啤酒、动物内脏和海鲜这些一定要控制，另外血脂高要告诉病人少吃猪油，少吃肥肉，多吃一点素菜，然后在烹饪的时候尽量用菜油。

糖尿病肾病Ⅳ期患者的疾病其实已经进入了一个走上不归路的阶段，是不可以逆转的，但是到了这一期广大的患者也不能够灰心丧气，因为这一期还有很多的路要走，比如对身体和心理要做两方面的准备： 1、身体上这段时间可以提前做动静脉造瘘的准备，因为动静脉造瘘是为了后期血液净化做准备，这个瘘需要长两个月，因为糖尿病的患者内瘘的成熟可能要困难一些，糖尿病是一个波及血管的病变，往往到了两个月的时候，病人的内瘘还没有充分的长好，所以更早的提醒患者就是做瘘，是为了给这部分病人一个缓冲期，这是身体上的准备； 2、心理上的准备，患者得了糖尿病肾病，知道自己很快就会进入尿毒症期，很快就会要进入透析阶段，心理负担是很大的，不仅需要家庭、需要社会，还有需要个人都要综合关怀他，从心理上要警惕患者自杀的倾向，甚至抑郁症的发生。 糖尿病Ⅳ期指的是临床糖尿病肾病，到了这一期，尿蛋白往往持续性的大于300mg/d，24小时尿蛋白定量也明显的增多。所以这一期除了随访肾功能以外，也要更密切的随访尿常规的检查。

对糖尿病肾病的患者来说，早期透析是不痛苦的，就像打针和输液一样，只是透析的管路比打针输液的针稍稍粗了那么一点点，所以病人只要每周三次来我们医院或其它的医院正规的进行透析，仍然可以存活很久，而且还可以正常的参加工作和生活，对患者没有特别的影响。而且现在国家医保对透析患者，优惠政策力度也比较大，大部分都是可以报销的，所以病人的负担相对很小。另外如果这部分病人拒绝就医、拒绝透析，把病拖到很厉害、很严重的时候才来透析，这个时候不仅病人自己感觉到很痛苦，而且医疗费用也很高，生命也比较危险。所以提倡病人到了该透析的阶段就要透析，而且一定要在医生的指导下定期规律的透析，不能自己想透就透，不透就不透。在这儿就举一个例子，就是以前我有一个病人到了透析的阶段，他本来就该透析了，但是始终坚持认为自己可以扛过去，结果就发生了尿毒症脑病昏迷了，病人家属打120送到医院来，结果这个病人最后钱也花了，痛苦也受了，增加了很多不必要的痛苦。