路智红

尿常规检查项目中尿干化学分析对尿蛋白程度进行半定量分析，应用+号表示，一般(+)代表尿蛋白浓度是0.3g/L，(++)代表尿液中蛋白浓度是1g/L，(+++)代表尿蛋白浓度是3g/L，(++++)代表尿蛋白浓度至少是4g/L。因为检测的是随机尿液，因此只能反映一次排尿中的尿蛋白浓度，受尿液浓缩稀释影响较大，误差较大。 因为尿常规标本留取较方便，检测成本低，在各级医院都可以广泛开展，因此尿蛋白定性可以作为普通人的常规体检筛查，以及肾病患者在病情稳定时的便捷检查方法。但尿常规尿蛋白受尿液浓缩稀释影响，一次尿常规中检测到尿蛋白并不能提示一定存在蛋白尿，需要到医院进一步检查24小时尿蛋白定量，以准确评价是否存在蛋白尿。

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮继发的肾脏损害，目前为止，系统性红斑狼疮和继发性狼疮性肾炎都无法治愈，目标主要是通过规范治疗缓解症状、避免复发，尽可能挽救肾功能。狼疮性肾炎是一种高度异质性疾病，治疗方案需要个体化，药物治疗包括羟氯喹、激素、免疫抑制剂和生物制剂，医生根据患儿全身和肾脏病变严重程度选择合适药物，但所有狼疮肾患儿都建议加入羟氯喹作为背景治疗，可提高疗效、减少复发。 在生活方面，狼疮肾患儿需要注意休息、避免日光暴晒、积极预防感染。鉴于狼疮性肾炎病情较重、容易进展，应尽早进行正规治疗，同时在治疗过程中不能因为症状缓解而自行停药，需要患儿家属和医生的良好配合。

儿童多囊肾无法自愈。目前深入研究发现，多囊肾属于遗传性肾脏病，是基因突变所致，同时相关多个突变基因已经被发现，因此自愈可能性较小。但随着现代医学的进步以及基因治疗的快速发展和深入研究，基因病可能通过医学手段被攻克。 在没有出现基因水平的根治性治疗前，可以通过药物缓解疼痛、改善患者生活质量，通过多种手段保护肾功能，延缓疾病进展到终末肾的速度。饮食方面可以限制钠盐摄入，另外，控制血压、减少感染和外伤导致的囊肿出血、感染风险。较大囊肿还可以采取手术减压的方法缓解对周围正常组织的压迫。目前已经有多种在研究和临床试验阶段可以抑制囊肿生长的药物，能够减慢囊肿增大的速度，延缓肾功能下降。家长需要带患儿定期到门诊复查尿常规和肾功能B超，监测肾脏囊肿变化，积极治疗出血和感染等并发症，最大限度地延缓多囊肾的进展。

肾病水肿的治疗包括对症治疗和病因治疗，对症治疗主要是通过各种手段把体内潴留的水分排出，包括使用利尿剂进行利尿和消肿，如使用袢利尿剂呋塞米，饮食避免过咸，可以进食有利尿作用的食物，如冬瓜、玉米须等。此外应注意休息、适量活动，严重水肿患者需要卧床休息，抬高水肿肢体，以利于血液回流、减轻水肿。穿宽松柔软棉质衣服、经常翻身，避免骨头突出部位皮肤受压。由于低蛋白血症会导致血液浓缩，呈现高凝状态，可以使用抗凝药物防止血栓形成。 肾病水肿主要是由于血液中大量蛋白从肾脏丢失，导致低蛋白血症，大量水分潴留在组织间隙，因此治疗肾脏原发疾病才能从根本上减少大量蛋白尿从肾脏漏出，升高血浆白蛋白水平，才能从根本治疗肾病水肿，使用药物如激素或免疫抑制剂对肾脏病进行治疗。

血常规一般不能查出肾病，但如果肾脏疾病进展到慢性肾脏病Ⅲ期以后，出现肾性贫血等并发症时，血常规存在提示作用，所以长期慢性贫血儿童需要排除肾脏疾病。血常规检查包括白细胞、红细胞、血红蛋白和血小板等，主要用于检查血液系统是否存在异常，有无感染、贫血、血小板减少等疾病。 肾脏除可以排出身体代谢废物，维持机体正常水、电解质、酸碱平衡外，还具有内分泌功能，可以分泌促红细胞生成素，又称为红细胞刺激因子，可以促进骨髓中红系祖细胞的增殖和分化，生成成熟的红细胞。当肾脏疾病进展到一定程度时，特别是慢性肾脏病Ⅲ期以后，肾功能下降，会出现相应并发症，肾脏生成促红细胞生成素相对或绝对不足，可能会出现肾性贫血。如果儿童长期贫血，且为正细胞正色素性贫血，需要警惕肾性贫血。

肾病患儿腿肿是肾病急性期常见的症状，特别是长时间站立以后。但肾病患儿双腿肿胀突然明显加重，一般提示下肢组织间隙存在大量液体，说明蛋白从肾脏中丢失较多，血中白蛋白降低较明显或肾功能出现恶化、水钠排出障碍，需要进行24小时尿蛋白定量检测和肾功能检查，评估患儿是否出现病情变化。 如果突然出现双侧肢体水肿程度差别固定，同时伴有单侧肢体皮肤紫斑和疼痛，或足背动脉搏动消失，需要警惕是否有下肢血栓形成。因为肾病综合征会导致机体出现高凝状态，容易促进各种动静脉血栓形成，此类情况需要进行下肢血管B超检查进一步明确诊断。肾病患儿急性期下肢水肿可通过抬高患肢减轻水肿，下肢血栓形成则需要及早进行抗凝和溶栓治疗。

造影剂肾病是指使用造影剂72小时内发生的急性肾功能损伤，表现是血清肌酐比基础值升高44.2μmol/L或较基础值升高25%，同时排除其它原因引起的肾损伤。随着现代放射诊疗技术和介入治疗的发展，造影剂已经成为获得性急性肾衰竭的重要原因，常用造影剂一般都为高渗性，含碘量可达到37%，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管重吸收。 目前普遍认为肾缺血是造影剂肾病的主要发病机制，其次是肾小管毒性机制，造影剂肾病患者大部分表现为少尿性急性肾功能衰竭，一般可逆。血清肌酐一般在24小时内升高，5天内达到高峰，7-10天可恢复到基础值。大部分患者肾功能可以自然恢复，只有约10%的患者可能需要透析治疗，不可逆肾衰竭患者较少见。造影剂肾病主要重在预防，因此如存在有肾功能不全、糖尿病、心衰、有效血容量不足或使用肾毒性药物等高危因素，都需要尽量避免使用造影剂进行检查。

IgA肾病治疗原则主要是通过减少蛋白尿、控制高血压、防治感染来保护肾功能，延缓疾病进展。医生会根据患者的临床表现、实验室检查和病理改变轻重制定个体化治疗方案，主要治疗方法包括使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，如马来酸依那普利或缬沙坦，通过使用药物降压、降尿蛋白来保护肾功能。此外，还可以使用肾上腺皮质激素和多种免疫抑制剂，部分指南推荐使用鱼油、抗凝药物以及扁桃体切除等治疗。 IgA肾病是一种慢性肾小球肾炎，病程长且容易反复发作，因此家长需要积极配合，遵医嘱用药，避免随意停药，并且定期复诊。由于感染会诱发和加重IgA肾病，因此积极寻找并且治疗可能存在的感染灶对减轻IgA肾病患者的血尿或蛋白尿水平较为重要。此外，适度地锻炼身体、避免劳累、注意个人卫生以及预防感染也是重要的治疗手段。如果反复出现肉眼血尿等症状时，不要乱用药，及早到医院就诊进行检查和相应治疗。

临床肾功能检查的项目主要包括血尿素氮、血肌酐、尿酸、β2-微球蛋白，血清中尿素是人体蛋白质的代谢产物，主要经过肾小球滤过，随尿液排出，具体如下： 1、肾小球滤过率降低时，血液中的尿素浓度增加，因此通过测定尿素可以明确肾小球的滤过功能； 2、血清肌酐浓度在一定程度上能够准确反映肾小球滤过功能的损害程度，肾小球滤过率降低到一定程度以后，血肌酐急剧上升，临床常用肌酐清除率估计肾小球滤过率； 3、尿酸是体内嘌呤代谢的终末产物，主要经过肾脏排泄。各种急慢性肾盂肾炎都可以使血清尿酸升高，此外痛风也可出现血清尿酸的升高； 4、血液中β2-微球蛋白绝大部分在近端肾小管被重吸收，评估肾小球滤过功能方面比血肌酐更加灵敏。 如果肾功能检查指标出现异常，需要提高警惕，及早发现可能存在的肾脏疾病。

尿蛋白高说明尿液中存在大量白蛋白漏出，蛋白主要来自于血液，长期漏出可以导致血液中的白蛋白浓度下降。白蛋白是人体血浆中最主要的蛋白质，约占血浆总蛋白的一半，作用是维持机体营养和血管内外渗透压。白蛋白降低时会导致血浆渗透压降低，血管中水分大量进入到组织间隙可引起水肿。低蛋白血症还会导致血液浓缩，发生高凝状态，容易导致血栓形成，同时还会继发脂质代谢紊乱和电解质紊乱。此外，低蛋白血症还容易导致患儿免疫功能下降，出现各种感染。 尿蛋白还具有肾毒性，长期蛋白尿会对肾小球和肾小管造成损害，促进肾小球和肾小管硬化，最终引起肾脏纤维化和肾衰竭。因此如果在尿液中发现尿蛋白，需要及时到医院就诊，通过检查明确病因，进行正规治疗。