赵永波

如果腹主动脉夹层没有造成脏器缺血，多采取保守治疗，控制血压，定期随访。在随访过程中，部分患者在夹层撕裂基础上血管逐渐扩张，形成动脉瘤，大部分患者可以进行保守治疗，密切观察，在血管扩张到一定程度后有破裂风险，可以采取外科手术。如果患者基础条件比较好，可以进行微创治疗。如果完全去除病变，最常见的还是开腹手术，把血管换掉。 当然，对于腹部病变，目前微创介入治疗也比较常见，即腔内隔绝，通过微创方法用人工血管把夹层破口堵上。如果微创介入治疗达不到目的，需要通过开放手术把血管换掉。

主动脉夹层的手术风险比普通心脏手术风险大，因为累及到升主动脉的病变，主要是开放手术，把血管换掉，这种手术相对风险较高，成功率在80％-90％。 但是，如果升主动脉没有问题，单纯是降主动脉出现问题，即B型主动脉夹层，总体预后比较好，手术成功率相对比较高。B型主动脉夹层手术成功率在90%以上，而且远期效果相对比较好。

心脏瓣膜置换手术现在大部分都是开胸手术，手术以后心脏疼的原因可能为以下几点： 1、开胸手术以后要用钢丝固定胸骨，术后3个月之内胸骨没有完全愈合，如果患者活动，比如扭身的时候骨头稳定性不太好，会导致局部胸骨活动，进而造成心脏位置疼痛； 2、如果胸骨已经完全愈合，患者间断出现心前区疼痛，临床最常见的是肋间神经疼痛，不需要特殊处理。有时候受某种刺激以后，肋间神经会异常兴奋或者放电，患者会感觉一过性的针扎样疼痛，一般是间断出现。

心脏瓣膜病无遗传倾向，在临床工作中很少见到先天性瓣膜病患者，偶尔能碰到，最多见的是后天造成的瓣膜病理改变，常见风湿病造成的瓣膜改变，叫风湿性心脏瓣膜病。 此外，随着年龄增长，机体各个脏器功能在退化，心脏瓣膜本身也是一个结构，随着年龄增长也会出现解剖改变、功能异常，导致退行性心脏瓣膜病。对于心脏瓣膜病而言，目前证据显示没有遗传倾向。

目前随着人们平均寿命的延长，逐渐进入老龄化社会，有很多瓣膜病患者，主要原因是风湿性心脏病，而瓣膜退行性病变也越来越多，治疗具体如下： 1、如果瓣膜本身病变不重，而且患者没有不适表现，平时生活不受影响，心脏超声检查心脏改变不严重，大部分患者可以进行保守治疗或观察； 2、如果患者出现心衰症状，表现为胸闷、气短，需要综合评估患者心脏状态。如果心脏功能开始衰竭，要尽早进行外科干预，可提高预后。保守治疗是使用药物，很多患者出现心慌、气短等心衰症状，通过强心药或者利尿药缓解患者临床症状。

主动脉夹层主要症状是疼痛，而且疼痛很难耐受，可为撕裂样疼痛。有时主动脉夹层临床诊断很困难，容易造成漏诊、误诊，原因是主动脉夹层发生以后，临床症状和其它心脏病有相似之处。 临床80%主动脉夹层患者出现剧烈胸痛，都会描述为撕裂样疼痛。主动脉夹层是血管壁完全撕开2个腔，所以这种疼痛往往患者很难耐受，一般会大汗淋漓。疼痛部位大部分是胸部，部分患者是以前胸疼痛为主，部分患者以后背疼痛为主，还有少数患者以腰疼发病。

主动脉夹层在心血管科属于风险最大的疾病。血液从心脏发出来以后是一个大动脉，距离心脏最近的一节叫升主动脉，如果升主动脉出问题，风险很高。升主动脉相当于人的第二个心脏，这一节主动脉血管承受的心脏血压力最高，而且距离心脏很近，如果血管出问题，如夹层、动脉瘤样扩张，患者死亡风险非常高。 所以，在临床上如果见到单纯升主动脉出问题的患者，应该尽快进行开放手术，把问题血管替换，否则70％-80％的患者会在1周内死于血管破裂。

A型主动脉夹层的死亡率很高。主动脉夹层即从心脏根部发出来的主动脉完全撕裂，临床根据撕裂范围分为几个类型，最常见A型和B型。 主动脉分几节，从心脏刚发出来的一节叫升主动脉，升主动脉往远端有主动脉弓，再往远端叫降主动脉，病变范围累及升主动脉就叫A型主动脉夹层。由于升主动脉承受压力很高，如果此处发生病变，风险非常高，患者死亡率非常高，建议尽早手术治疗。

二尖瓣比较标准的听诊区域是在左锁骨中线第五肋间水平。一般心脏瓣膜病如果出现临床症状，往往提示患者已经有很多年的心脏病变，只是没有造成不舒服的症状，这个时候往往心脏已经开始扩大，此时听诊区位置可能不像教科书上的标准。总体而言，听诊区域都在心前区，左侧心前区都能听到瓣膜杂音，最标准的是左锁骨中线第五肋间。 二尖瓣听诊正常应该是没有杂音，如果瓣膜有问题，如狭窄和关闭不全，杂音性质不一样。狭窄相当于口窄，血流通过比较困难或者流速比较快，会听到舒张期的隆隆样杂音。如果是关闭不全，心脏收缩的时候会听到吹风样杂音。

二尖瓣和三尖瓣轻度反流对心脏基本没有影响，可以不予以处理，可以定期复查心脏超声。 有时候患者在查体过程中，或者专门做心脏检查过程中，从影像学检查上能看到瓣膜存在少量反流，有的时候反流量很小，对患者没有影响，可能医生就会不报告异常，而有的医生可能会写出异常诊断，此时患者可能会很纠结。其实二尖瓣和三尖瓣少量反流对心脏基本没有影响，可以不用处理，可以定期复查心脏超声。如果复查超声反流量没有明显增加，心脏大小没有明显改变，不属于病理性，可以不用处理。