赵晓东

现在有较多医生认为宫颈糜烂完全不需要手术，这种观点值得商榷。宫颈糜烂如果有明显症状，影响病人生活，该治疗的要治疗。 宫颈糜烂首先要做宫颈TCT和HPV检测，除外宫颈癌前病变，甚至宫颈癌。如果除外这些严重病变之后，要根据病人的症状严重程度来确定是否治疗。如果病人白带明显增多，影响生活，或者同房后明显出血，腰酸、腰痛难以忍受，与宫颈糜烂有关的要治疗。一般选择激光、电熨等物理治疗，有较好的治疗效果。

宫颈重度糜烂不可能自愈。宫颈糜烂是指宫颈正常的光滑上皮被糜烂面取代，宫颈重度糜烂多半是因为同房等外力损伤宫颈上皮之后引起慢性炎症导致，这种宫颈重度糜烂不可能自愈。 临床上首先要注意宫颈癌和癌前病变的排查，要做TCT和HPV检测。如果排除宫颈癌和癌前病变，对于宫颈重度糜烂，要看是否有明显的临床症状，如果有白带过多难以忍受，影响生活或者同房后明显出血，可以采取激光、电熨等物理治疗，有较好的疗效。如果没有这些症状，可以长期观察。

月经不调、不规律需要查找原因再给予处理，具体如下：1、器质性病变：比如子宫肌瘤、子宫内膜息肉等。对于月经不调、不规律，患者要做B超检查，除外子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增厚等器质性病变，必要时要行宫腔镜检查加刮宫，宫腔刮出物需送病理学检测，以除外子宫内膜增生，甚至子宫内膜癌。如果患者有器质性病变要给予特异性治疗，比如患子宫肌瘤时如果伴有经量过多，甚至贫血，是子宫肌瘤的手术指征；2、内分泌疾病：比如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等，需要作出鉴别和处理。患者需要检查女性性激素六项和甲状腺功能，除外多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能异常、卵巢功能早衰等特异性内分泌疾病。内分泌疾病有相应的临床特点和激素表达特点，需要作出鉴别和处理，比如高泌乳素血症一般表现为血泌乳素升高，要给予溴隐亭等特异药物治疗。

孕15周胎停比较少见，症状表现为腹痛、阴道出血等，孕15周已经开始出现胎动的女性，胎停后、胎动消失，部分女性没有临床症状，经过常规产前检查，如B超等，发现胎心消失。孕12周后较少出现胎停，如果孕15周胎停，下次妊娠前需要做相关检查，检查父母双方染色体，以除外染色体异常，检查女性的相关抗体，比如抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物等。如果相关抗体阳性，诊断为抗磷脂综合征，会造成胎盘内微血栓形成，可能是胎停的原因之一，下次妊娠时需要采取抗凝治疗。

突然不吐有胎停的可能，但更常见的是女性正常生理反应，即孕吐消失。突然不吐应及时就诊，做B超检查以除外胎停。胎停确诊是依靠B超，如果B超迟迟未观察到胎心、胎芽，或者既往有胎心跳动消失，此时才确诊胎停，胎停诊断需要慎重。胎停诊断不能单纯依靠孕周，比如孕9周仍没有胎心，即诊断胎停，并不恰当。需要结合孕囊存在时间、大小等其他指标从而作出判断。如果宫内卵黄囊持续存在2周以上未见胎心，或者宫内孕囊平均直径在2.5-3cm以上未见胎心，或者胎芽长度在5-7cm以上未见胎心，既往有胎心消失才能诊断为胎停，一旦诊断胎停需要终止妊娠。

不能说D-二聚体升高到多少会胎停，因为D-二聚体升高为正常的生理反应，与胎停没有必然联系。D-二聚体升高不是胎停的高危因素，胎停的高危因素为抗磷脂综合征(APS)，抗磷脂综合征的诊断有具体的诊断标准，其中也不包括D-二聚体升高。如果有抗磷脂综合征，一般表现为有既往2次以上的流产史，或者有磷脂抗体阳性、β糖蛋白1阳性、狼疮抗凝物阳性，必须要有上述的临床表现，加上至少1项抗体异常，这时才诊断抗磷脂综合征。而且怀孕后要给予抗凝治疗，则可以降低胎停率。

怀孕9周发生胎停育，通常较为少见，常见原因是胚胎自身发育异常，属于生物界的优胜劣汰。例如胚胎染色体异常，常为偶发事件，是胚胎在发育中突发基因突变导致，因此一般不影响下次妊娠结局。但出现上述情况，也要及时检查父母双方的其他原因，如检查父母双方染色体，除外父母双方染色体存在异常的可能。另外还需检查母亲的特殊抗体，如抗心磷脂抗体、β2-糖蛋白1、狼疮抗凝物等，如果上述特殊抗体阳性，则考虑抗磷脂综合征。抗磷脂综合征可引起胎盘血栓或微血栓形成，引起胚胎停育，一旦确诊抗磷脂综合征，下次妊娠应给予积极的抗凝治疗，进而改善预后。

更年期绝经症状有植物神经紊乱、月经改变、卵巢功能消退、骨代谢异常等，据文献报道，中国女性终末绝经年龄为51岁左右，绝经前后通常有更年期综合征表现，具体如下：1、植物神经紊乱：如潮热、出汗、失眠、烦躁等；2、月经改变：通常表现为月经周期延长，1-2月甚至2-3月来1次月经，经量可偏多，月经周期延长一段时间后，可突然绝经，如绝经超过1年，为真正绝经，绝经后，更年期症状可持续几年甚至10-20年时间，不同女性差异较大；3、卵巢功能消退：除植物神经功能紊乱外，通常有阴道干涩、分泌物减少表现，可影响性生活、引起性交痛；4、骨代谢异常：如骨质疏松等。

人工流产术后1个月，通常可以同房。人工流产后需要常规复查B超，如果B超未见宫腔残留，没有阴道出血、腹痛等特殊情况，一般可以同房。如果这时B超提示存在宫腔残留，通常需要进行手术清宫，较小的残留也可以先给予药物治疗。如果药物治疗无效可以进行手术清宫，手术清宫之后，如果复查没有问题，这时可以同房。人工流产术后的残留概率较低，通常残留概率＜1%，人工流产之后即使没有宫腔残留，如果出现腹痛、发热等特殊情况，有时与人工流产术后的感染相关，这时也不能同房，需要抗感染治疗痊愈后才可以同房。如果出现人工流产后腹痛、发热，除了进行B超检查外，还需要进行妇科检查。如果妇科检查发现子宫压痛、附件区增厚压痛，属于感染的特异表现，需要及时给予抗生素抗感染治疗，抗感染治疗痊愈后才可以同房，恢复正常的工作和生活。

做了无痛人流之后要定期随诊观察，人流后2周，一定要常规复查B超，以排除宫腔残留。如果有宫腔残留，一定要及时清宫，如果没有复查B超，没有及时发现残留以及清宫，残留物就会继发感染，破坏输卵管黏膜，造成输卵管阻塞，引起人流后的继发不孕，一般即使有残留，只要及时清宫，就不会对以后生育造成过大影响。人流之后要注意阴道出血情况，注意腹痛、发热等特殊情况，如果有持续性腹痛，甚至发热，一定要及时就诊做妇科检查。如果妇科检查发现附件区增厚、子宫压痛，是人流后感染的表现，需要及时给予抗生素，进行抗感染治疗，如果不及时，通常会破坏输卵管组织造成输卵管阻塞，影响生育功能。人流后一般1-1.5个月会来月经，要注意下次月经情况，如果月经量过少，考虑子宫内膜过薄，甚至宫腔粘连、宫颈管粘连的可能。