赵晓东

如果妈妈是自娩顺产，产后出血量超过500ml诊断产后出血，如果妈妈是剖宫产，产后出血量超过1000ml诊断产后出血，在上述范围之内属于正常，如果超过上述范围，诊断产后出血要及时给予处理。产后出血是孕产妇死亡的重要原因，长时间排在孕产妇死亡原因首位，要高度重视，产妇出血有多个原因，要查找原因给予处理。常见的原因是宫缩乏力，子宫收缩不佳，一般表现为子宫柔软，不收缩，需要按摩子宫，同时给予宫缩剂，通过上述处理会很快好转，阴道出血明显减少。产后出血有时也与产道损伤相关，要给予积极缝合止血，产后出血有时也与胎盘残留等胎盘因素相关，必要时要刮宫，甚至要进行宫腔填纱布止血，产后出血有也与羊水栓塞、DIC，即凝血功能障碍相关。

吃叶酸不会导致胎停，而且吃叶酸对胎儿有保护作用，可以显著降低胎儿畸形的发生，不会导致胎停。现在世界卫生组织WHO推荐女性在孕期补充叶酸，一般建议在孕前1-3个月开始补充，如果意外怀孕，孕前没有补充，也可以在怀孕之后开始吃叶酸，至少补充到孕12周，即孕3个月，也可以整个孕期补充叶酸，甚至有学者建议补充至分娩结束。补充叶酸可以显著降低胎儿出生缺陷或者胎儿畸形的发生，这是基于大样本的随机对照试验研究结果。一组人吃叶酸，另一组人不吃叶酸，最后观察妊娠结局，发现服用叶酸者胎儿畸形发生率显著低于不服用叶酸者，现在建议孕期补充叶酸。

出现卵黄囊之后，胎停的概率并不是非常小，一般出现胎停的概率在10%左右。出现卵黄囊，可以证实属于宫内孕，但与胎停没有必然联系。部分女性逐渐出现胚胎发育停止，没有胎心跳动，诊断胎停概率大概在10%，90%的孕囊都会逐渐增大，出现胎心、胎芽之后长出正常胎儿，最终顺利分泌。由于10%左右会出现胎停，但胎停的诊断需要慎重，避免过早诊断胎停造成误伤。胎停的诊断不能光看孕周，需要结合卵黄囊出现时间、胚胎大小，以及胎芽长度等作出判断。卵黄囊如果出现2周以上仍然未见胎心、孕囊平均直径达到2.5-3cm以上未见胎心，或者胎芽长度达到5-7mm以上未见胎心，既往有胎心又消失，才能明确诊断胎停。

怀孕9周发生胎停育，通常较为少见，常见原因是胚胎自身发育异常，属于生物界的优胜劣汰。例如胚胎染色体异常，常为偶发事件，是胚胎在发育中突发基因突变导致，因此一般不影响下次妊娠结局。但出现上述情况，也要及时检查父母双方的其他原因，如检查父母双方染色体，除外父母双方染色体存在异常的可能。另外还需检查母亲的特殊抗体，如抗心磷脂抗体、β2-糖蛋白1、狼疮抗凝物等，如果上述特殊抗体阳性，则考虑抗磷脂综合征。抗磷脂综合征可引起胎盘血栓或微血栓形成，引起胚胎停育，一旦确诊抗磷脂综合征，下次妊娠应给予积极的抗凝治疗，进而改善预后。

保胎治疗期间，通常症状会逐渐好转，如阴道出血减少、腹痛减弱等，说明保胎有可能成功。否则阴道出血越来越多，甚至可以看见组织物排出，则说明保胎失败。保胎成功的主要因素是通过B超检查，保胎后2周左右需要复查B超，这时可以看见胎心、胎芽，提示保胎暂时成功。保胎成功指标通常在怀孕20周以后，发现胚胎仍然存活、发育较好，表示早孕期间的保胎完全成功。早孕期间有腹痛、流血等先兆流产表现，在排除宫外孕、胚胎停育、宫颈出血等其他干扰因素之后，这时诊断为先兆流产，应给予孕激素类药物，抑制宫缩保胎治疗，90%以上的患者都可以保胎成功，但也有10%左右会保胎失败。

生化妊娠以及先兆流产的区别如下所示：1、生化妊娠：是妊娠结局，属于早期流产，表现为阴道出血、腹痛后阴道出血逐渐增多，如同月经来潮，孕囊会随之排出体外。同时，血、尿HCG开始出现阳性，随阴道出血增多逐渐转为阴性，且B超无法观察到宫内孕囊。通常由于胚胎自身发育不良、胚胎染色体异常所致；2、先兆流产：属于临床表现，但不属于妊娠结局，女性怀孕期间可出现阴道出血、腹痛、孕激素明显降低。此时可以考虑先兆流产可能，并给予保胎治疗，且成功率为90%。10%会失败，其中包括生化妊娠、胚胎停育等情况。

尿妊娠试验两道杠很明显表示怀孕，但也有假阳性可能，非常罕见，比如少见的卵巢肿瘤，尤其是卵巢生殖细胞肿瘤，有些细胞会有滋养细胞样分化，分泌产生HCG，这种HCG会排放到尿里，使得尿妊娠试验两道杠阳性，这种情况少见，需要做B超检查除外卵巢肿瘤。 有时甚至有原发性卵巢绒癌的罕见病例，其HCG非常高，甚至达20万mIU/ml以上，尿妊娠试验常常阳性，这是尿妊娠试验假阳性的主要原因。

女性绝经之后，白带会明显减少，但还会有少量白带，白带数量相对于绝经之前明显减少。如果突然之间白带数量增加，通常为阴道炎的表现，尤其是老年性阴道炎最为常见，也需要除外霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎等其它阴道炎类型。女性绝经之后还会有少量白带，如果白带特别多，尤其伴有临床症状，比如阴道分泌物异味或者外阴阴道瘙痒，要及时就诊，取阴道分泌物送检，除外阴道炎。如果确实有阴道炎，要给予相应的特异药物治疗，其中常见的是老年性阴道炎，一般要给予复方甲硝唑栓治疗，必要时局部在除外禁忌症之后，可以给予局部的雌激素软膏应用。除了阴道炎，白带突然增多也要除外宫颈病变的可能，要检查宫颈情况，检查宫颈TCT和HPV，除外宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌前病变，甚至宫颈癌导致的白带突然增多。

女性绝经之后不会再有排卵。绝经是卵巢功能消退的表现，卵巢功能消退意味没有排卵，没有周期性雌孕激素变化，也没有周期性子宫内膜变化，便不会再来月经，不会有排卵。女性自然生理过程在50岁左右绝经，据文献报道，我国女性中位绝经年龄大概为51岁。女性在绝经之前，卵巢功能已经开始下降，开始并非每个月都有排卵，常常偶尔会排卵，一般表现为月经紊乱，几个月来1次月经，绝经意味完全没有排卵，没有雌、孕激素周期性变化。月经来潮是因为有排卵，由雌、孕激素的周期性变化引起，一般女性在生育年龄，月经周期在4周左右，中间为排卵期，前2周为增殖期或者卵泡期，排卵之后2周，为黄体期或者分泌期，之后会出现月经来潮。

怀孕七个月已经进入孕晚期，这时肚子发紧很常见，一般不用处理，常常是无痛宫缩或者假宫缩导致。无痛宫缩一般在孕七个月之后出现，刚开始一天一至两次，之后随着孕周的进展，频率逐渐加快，到临产前可以十多分钟一次宫缩，并逐渐过渡为有痛宫缩。有痛宫缩开始不规律，逐渐过渡为规律有痛宫缩，如果五至六分钟一次，一次持续十多秒，伴有宫颈进行性缩短和扩张，称为临产。临产之后一般十多个小时就会分娩。无痛宫缩如果出现频率过频、强度过大，比如孕七个月时，如果十多分钟一次宫缩，那么还是要积极处理。一般要给予中药保胎，如果中药保胎治疗无效，甚至要给予比较强的西药保胎药物，抑制子宫受缩，预防早产。