赵士彭

直肠是距离肛管12-15cm的一段肠管，直肠癌手术将直肠切除后，吻合口距离肛门比较近，部分患者可能会出现直肠切除术后综合征，表现为里急后重、排便次数增多或者肛门下坠，可根据不同情况进行以下处理：1、直肠切除后，由于失去直肠的储存粪便功能，或者吻合口距离肛管比较近，可能会有相关功能的改变。临床通常需要1年左右，患者可能会逐渐恢复；2、部分患者可能存在直肠吻合口的炎症，此时大便中通常伴有少量血液。如果是由直肠炎症引起，可以通过灌肠方式缓解，比如使用某些中药或者消炎制剂进行灌肠，能够消除吻合口炎症，促使排便功能逐渐恢复，有利于减少排便次数；3、部分患者恢复相对比较慢，可能需要2-3年甚至更长时间，可能是由于吻合口狭窄所致。如果在临床检查中明确吻合口狭窄，也可以进行吻合口狭窄的松解术。临床上需通过结肠镜检查，判断吻合口是否有狭窄或者炎症。

晚期5年生存率大概在50%-60%。如果出现局部或者远处转移，5年生存率可能仅30%。直肠癌是临床上较常见疾病，早期可能无明显症状，部分患者发现时已处于中晚期，不同病期的5年生存率有较大差别。早期直肠癌5年生存率较高，大概在90%以上，中期5年生存率大概在70%。直肠癌最晚期的表现包括局部晚期，如直肠癌侵犯前列腺或骶骨，需行局部的扩大切除术。甚至可能需行整个盆腔切除术，如前列腺、膀胱以及骶骨的切除，扩大切除范围可以增加5年生存率。如果直肠癌转移到肝脏和肺这两个常见的转移器官时，亦可通过积极手术或联合化疗、放疗进行转化治疗，将大病灶转为小病灶，亦可提高5年生存率。但直肠癌的治疗需做到早发现、早治疗，将肿瘤杀灭于萌芽状态，才可取得理想的临床效果，真正提高患者生存率。

直肠癌手术可以分为开腹及腹腔镜的手术方式。腹腔镜手术目前应用得越来越多，尤其是三级甲等医院，需要在腹部放穿刺器打孔。对于打孔位置，通常第一个是在脐周，如在脐上或脐下打10mm的戳卡孔。第二个是在右侧髂前上棘内侧4cm左右的位置，通常是用12mm的穿刺器。而第三个是在右侧腹直肌外缘，脐下2-3cm的位置，通常是用5mm的穿刺器。另外，左侧一般情况下也会打1-2个戳卡孔，位置与右侧对称即可。手术结束后，大部分患者需要从腹部切口取出标本，通常选择在左侧腹直肌外缘或下腹正中位置进行。部分患者为减少腹壁切口，如需做造口，造口位置也可以在右下腹。因此对于不同情况，打孔的位置及取标本切口的位置会有稍微区别。

直肠癌出现盆腔转移属于比较晚期的情况，在分期中属于MⅠc期，即出现腹腔转移。5年生存期约低于20%，即低于20%的患者能生存至5年，平均生存期大概为1-2年，上述患者预后相对较差。直肠癌在晚期会出现淋巴结转移和远处脏器转移，通常淋巴结转移为周围淋巴结转移，可以通过手术清扫。对于远处转移，需要先进行化疗或者放疗，在肿瘤缩小能够切除的情况下，也建议进行切除。直肠癌盆腔的腹膜转移属于恶性度较高的情况，所以治疗手段相对较少，可以进行热灌注化疗，也可以进行腹腔给药治疗。如果是盆腔单个转移灶，如卵巢转移或者是腹膜单个结节，也可以进行切除，但总体生存率较低。特殊情况下，如高度微卫星不稳定的直肠癌患者，即使出现盆腔转移，也可以使用生物免疫治疗进行治疗，上述情况具有较高的缓解力。出现盆腔转移后，建议患者做基因检测，以确定基因突变的类型。

直肠癌是临床上较常见的恶性肿瘤，大体分型根据形态可以分为溃疡型、肿块型或者浸润型。对于浸润型直肠癌患者的生存期不能一概而论，总体而言60%的直肠癌浸润型患者的生存期在5年以上。上述60%的患者如果生存5年以上，大部分患者不会再出现复发，所以部分患者的生存期较长。对于浸润型直肠癌患者的生存期需根据浸润深度，有无淋巴结转移和远处转移等情况，进行更细的分期。不同分期患者的生存期具有较大差别，常见情况如下：1、早期患者：例如Ⅰ期患者，5年生存期为90%左右；2、中期患者：5年生存率为70%左右；3、晚期患者：如出现淋巴结转移或远处转移，5年生存期为40%-50%。

临床上部分疾病需进行造瘘，以结肠和小肠造瘘较多见。如果造瘘早期发生肠梗阻，一般是功能性原因引起，如腹腔炎症导致肠道恢复较慢，而没有机械性原因堵塞肠管。此时可给予营养支持，用促进肠道蠕动恢复的药物，一般7-10天可恢复，部分患者可能恢复较慢，需1个月甚至更长时间，需保持耐心进行保守治疗。如果造瘘数月后再发肠梗阻，通常为粘连或肿瘤复发引起。对于粘连引起的肠梗阻，大部分经过保守治疗可得到缓解或治愈，包括禁食后给予静脉营养支持或进行胃肠减压。如果经保守治疗症状逐渐加重，如腹痛、腹胀逐渐加重，需进行手术干预。而对于肿瘤复发造成的肠梗阻，需针对肿瘤复发部位进行相应处理。

肠梗阻发生后，由于肠道阻塞，食物和液体不能通过肠道，此时饮水可引起腹胀、腹痛加剧。一般肠梗阻患者需进行胃肠减压，同时需禁食水。肠梗阻是因肠内和肠外各种原因引起肠道阻塞，患者表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便等表现。肠道每天分泌大量液体，一般肠液每天大概为3000ml，包括胆汁约700ml、胰液600-800ml、胃液1500ml。而肠道阻塞时以上液体不可吸收，积存在肠道可加重腹胀情况，这时再继续进食或饮水，可加重肠道负担，不利于肠道恢复。对于功能性肠梗阻，经过禁食、禁水、静脉营养支持，可使肠道休息，从而逐渐恢复。对于急性肠梗阻，需进一步寻找原因，针对病因治疗才可缓解肠梗阻。

单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻，两者主要区别是有无血液循环障碍。肠梗阻主要表现是腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便等，但两者区别具体如下：1、单纯性肠梗阻：经过治疗，大部分可以缓解症状，而部分肠梗阻经治疗后症状没有减轻反而加重，可能伴随血管闭塞，出现血液循环障碍或肠管坏死；2、绞窄性肠梗阻：主要临床表现包括腹痛持续加重，起初肠梗阻引起的腹痛常为间歇性疼痛。如果出现绞窄，则疼痛常为持续性且逐渐剧烈，可出现发热、白细胞升高，如中性粒细胞升高，患者有腹腔炎症表现。患者出现绞窄性肠梗阻后，可出现腹膜刺激征，表现为腹部压痛、反跳痛以及肌紧张，患者呈蜷缩状态，移动身体时出现腹部疼痛加重。另外，绞窄性肠梗阻患者有肠管坏死时，可出现呕血、便血，腹部可有较大肠袢，即腹部可触到孤立的包块。所以出现肠梗阻时需积极寻找病因，防止患者出现绞窄，需在绞窄前进行积极处理，以达到较好预后。

肠梗阻患者好转后，进食需十分注意，遵循少量、逐渐增加的原则，尽量食用松软的食物。肠梗阻好转后，刚开始以流质饮食为主，10-15天后逐渐过度到半流质饮食，再逐渐过度到普通饮食。肠梗阻是在临床上十分常见的疾病，患者会出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，此时患者应禁食。即使肠梗阻好转，患者可能身体虚弱，或手术后腹腔内仍存在粘连，若进食较多或食用含有纤维、不易消化的食物，将再次造成肠梗阻。形成肠梗阻的原因很多，常见原因包括肠麻痹、肠粘连、儿童的肠套叠或老年人结直肠肿瘤等。不同的肠梗阻，治疗方法不同。

肛周脓肿手术以后的换药主要是用棉签，或者棉球蘸消毒液进行肛门周围伤口的清洗，把形成的分泌物或者在脓腔死角上的分泌物清理干净，整个过程需要耐心、细致。伤口换药主要目的是观察伤口愈合情况，肉芽组织是否新鲜，是否有分泌物等。手术后坐浴比较重要，需要每天进行多次，把伤口继续存在的分泌物或者脓液通过清洗处理干净，促进伤口愈合。肛周脓肿是临床常见疾病，患者表现为肛周疼痛和发热。肛周脓肿主要是因为肛窦炎，蔓延成为肛肠腺炎症，继续发展在肛门周围形成，此时患者比较痛苦，病程发展较快。