贺军

儿童骨肉瘤是一个较棘手的问题，因为儿童处在生长发育的高峰时期，肢体的留存对青少年而言很重要。随着科学技术、外科手段及化疗的进步，儿童骨肉瘤通常无需截肢。除非骨肉瘤已经到Ⅲ期以上，经化疗无明显效果，或受经济条件等方面因素的影响，无法进行保肢治疗，此种情况才会截肢。 通常在条件允许的情况下，可采取保肢治疗，且保肢的生存率与截肢的生存率类似，但保肢有一定风险，若失败可能后期仍需截肢，故需与患者家属及其本人进行良好沟通。儿童保肢术后，随着儿童的生长发育，可能正常侧肢体较患侧肢体延长，但患者可使用假体，不会影响走路姿势或步态等。

儿童骨肉瘤截肢后有一定的复发倾向。骨肿瘤的治疗是一个综合治疗，截肢并非将肿瘤完全截除，可能仅切除局部的大部分肿瘤，身体其它部位瘤细胞仍有转移或跳跃转移的可能，包括肌肉、骨骼、心肺、头颅等部位，是否有明确的转移灶，有时通过现在的医疗手段无法检测到。 因此截肢后的患者仍需进行综合治疗，如化疗、免疫治疗、中西医结合治疗等，取长补短，使肿瘤的治疗达到一个较好的临床效果。从目前的研究结果分析，截肢后复发的比例较多，需提高警惕。

小儿骨肉瘤是较常见的骨肿瘤，通常发生于青少年，一般15-25岁为高发年龄。从目前研究结果来看，骨肉瘤的发病与很多因素相关，发病原因如下： 1、随着现代生物技术的增长和快速进步，易感基因可能与骨肉瘤发病有一定关系； 2、环境因素影响：放射线、装修的有害物质及污染的水源、食物等，均可能促使或诱发骨肉瘤发生； 3、自身骨骼生长发育的速度：小儿期骨的增殖生长发育较快，正常的软组织、骨组织向骨肿瘤或正常组织进化，此过程具有诸多不确定性。

骨肉瘤是骨肿瘤的一种，所有的骨肿瘤均起源于骨组织，即骨组织受侵害、转移。骨肉瘤是来自于骨间叶组织的一种恶性肿瘤，可侵蚀骨骼或周围软组织，当软组织内神经血管受到侵占或挤压时，还可能会产生相应症状。 一旦确认是骨肉瘤，需进行积极的早期外科治疗和放疗、化疗、中医药治疗等手段综合治疗，否则肿瘤可能继续增长、扩大，侵蚀周围重要软组织结构，造成无法逆转的损害。从外科分级、分期方面而言，骨肉瘤可能从低级别向高级别转化，导致治疗难度增大，也可能给预后造成较大影响。

骨软骨瘤与生长发育无关，通常不影响儿童发育。但若骨软骨瘤长在关节周围，尤其是离关节较近且生长迅速的，可能会推移周围的骨组织、关节、软组织等，可能造成关节畸形，甚至功能障碍，此时需进行外科干预和治疗，在儿童骨骺未闭合前干预需要特别注意。骨骺是骨头长出及长成的重要节点，若骨骺损伤，肢体正常的生长发育将受到影响。因此在处理青少年的骨软骨瘤时，要特别注意。 骨软骨瘤好发于儿童，但也可见于各年龄阶段，如成年人体检时或在尸检中偶尔会发现骨软骨瘤。在组织学上，骨软骨瘤也是正常的骨骼，观察扫描电镜下的骨软骨瘤切片，其与正常骨组织相同。

儿童骨软骨瘤是一个良性骨肿瘤，组织来源、生长方式决定其不会对人体周围的软组织造成较大影响。良性的包块和肿瘤完全可长期与人类共生共存，因此若包块未影响生活，未使生活质量下降或产生疼痛，未对周围神经血管产生挤压及出现临床症状，可不予处理。 但需进行严密的跟踪随访，进行临床观察，每半年至两年进行一次医学检查，到专科门诊观察一下关节功能及软骨瘤等情况并做出相应处理。若影响到关节功能或骨骼生长，才考虑外科干预治疗。

股骨骨折通常需手术治疗，具体下地时间需根据不同个体的情况，要在医生的指导下，科学的行动。3岁以下儿童可进行悬吊，由于儿童生长发育较快，悬吊6周后可逐渐开始活动，12周后可下地活动。 对于股骨骨折的成年患者，骨干的骨折通常采取中心固定，中心固定相对较坚强，若无大的骨缺损，术后1周内即可逐渐下床行走，但需在助行器的辅助下进行活动，避免出现手术侧负重行走。通过X光片等检查，进行观测，有骨架生长时，才可进行半负重运动，逐渐过度到全负重的行走的状态。

肱骨骨折的愈合是一个较漫长的过程，一般需要3个月进行恢复。3个月可能骨架生长，但若达到骨骼的重塑，形成良好功能的骨骼，可能还需较长时间。肱骨骨折，尤其是骨干的骨折，由于上肢血运肌肉相对较少，可能出现骨折不愈合或延迟愈合的情况，需进行临床严密观察。 骨架生长后逐渐增加上肢活动，进行良好、循序渐进、科学的功能锻炼。较早锻炼可能造成内固定失效或软组织损伤，进一步加重不愈合的可能，较晚锻炼则影响肩关节或肘关节功能。因此，术后需进行严密的临床随访，在医生指导下科学的锻炼。

膝关节置换是一种较成熟的有效治疗膝关节疾病的终极方法，分为单髁置换和全膝置换。单髁置换是进行部分置换，主要以内髁为主。全膝置换主要包括切除病变软组织、前后交叉韧带、半月板等，修正成型后，表面用金属替代，金属与金属间可通过高交联聚乙烯进行衬垫隔离，全膝置换后通常对患者生活无影响，临床疗效相对较可靠。 膝关节置换是多数膝关节、骨关节炎，严重时期的终极治疗办法，临床效果明显。膝关节置换在全国各医院均有开展，随着人们生活水平的提高，尤其是老年患者若想得到较好的生活质量，可为存在适应症的患者进行膝关节置换。

骨盆骨折是骨科较复杂的骨折之一，通常伴随大量出血，尤其是骶骨骨折出血较迅猛，止血较困难。因此最重要的是抢救休克，抢救方法如下： 1、抢救失血性休克：对患者建立多通道快速的补液，同时进行急诊的合血，能够让患者尽早输血； 2、不稳定的骨盆骨折需控制骨盆的异常活动，可使用骨盆兜或腹带进行加压包扎，减轻疼痛、减少出血； 3、由于压力容积效应，有条件时可使用骨盆兜减少骨盆容积，随着出血量达到一定程度，盆腔压力增大，减少出血，在有条件的医院可进行外支架或骨盆兜固定等。出血较迅猛时，可进行介入治疗，减少出血量。