贝承丽

结核性脑膜炎是广泛含义，指结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下腔，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓疾病。大部分结核性脑膜炎的发病机制，都是肺结核的结核分枝杆菌入血，因此大部分结核性脑膜炎都合并肺结核，按照肺结核的隔离方法隔离即可。 肺结核是通过呼吸道传播的传染病，携带结核杆菌的肺结核患者，在咳嗽、打喷嚏、大声说话或随地吐痰时，结核杆菌随飞沫排出漂浮在空气中，健康人吸入后可能感染。合并肺结核的结核性脑膜炎患者，发现后的早期应该在医院进行隔离治疗，出院后应该在家继续遵医嘱治疗。痰检仍阳性患者最好单独居住，家人需要与患者隔离，尤其是幼儿和免疫功能不全的人，居住房间需要多通风换气，以降低空气中结核杆菌的浓度。同时患者的衣物、被褥可以经常洗晒，有条件时可以使用紫外线灯，对患者使用的物品进行消毒。患者与人密切接触时需要佩戴口罩，避免随地吐痰。家属需要帮助患者放下思想包袱，监督患者按时服药、定期复查，积极配合医生治疗，尽快恢复身体健康。

老年人患肺结核较为严重。接近90%的老年肺结核患者会伴发各种基础病，结核症状容易被基础疾病所掩盖，具有起病隐匿、病史长、病情重等特点，甚至由于高度免疫抑制发生全身性结核病。老年患者发生结核性脑膜炎、骨关节结核、淋巴结核、腹腔结核等肺外结核病多见，抗结核治疗过程中，老年人出现药物不良反应的发生率显著高于青年人。 老年肺结核由于临床表现不典型，一般不易被及时发现以致延误诊断，由于耐药现象严重，加之老年人对抗结核药物耐受性极差、年老体衰、并发症多，临床治疗效果通常较差，部分甚至成为难治性结核病。因此，老年人患肺结核的预后比其他年龄的患者较差。

结核病是由结核杆菌侵入人体引起的慢性传染病，结核菌可侵入人体各器官系统，指甲及毛发除外。结核性脑膜炎是结核病中最严重类型，主要是由于侵犯的解剖部位为颅脑，颅脑的重要性和复杂性决定了结核性脑膜炎为重症结核病。结核性脑膜炎是广义概念，指结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的疾病。 老年人因为免疫低下、抵抗力差，患肺结核后比中青年更容易侵犯颅脑，尤其是经常到麻将室、饮食和居住条件差或合并肾病、恶性肿瘤、糖尿病等疾病的老年人，是结核性脑膜炎的高危人群。

肠结核好发于回盲部，占80%-90%，其余依次为升结肠、回肠、空肠、阑尾、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠及直肠。回盲部结核发生率高可能与以下原因有关： 1、含结核分枝杆菌的肠内容物，在回盲部停留时间较久，增加局部肠黏膜感染机会； 2、结核分枝杆菌容易侵犯淋巴组织，回盲部存在丰富淋巴组织，因此回盲部成为肠结核好发部位。 结核分枝杆菌进入肠道后，会定居于肠黏膜腺体深部，由吞噬细胞带到黏膜下层，在集合淋巴结和孤立淋巴滤泡中形成特异性病变。结核病发展是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果，经上述途径获得感染仅是致病条件，只有在人体免疫功能低下、肠功能紊乱造成局部抵抗力减弱时才会发病。

骨结核的治疗应当以有效抗结核药物治疗为基础，然后掌握好手术适应症，选择合理手术治疗方式，结合营养支持治疗以期治愈病灶，达到保存骨及关节功能、减少并发症、降低复发率的目的。抗结核药物的治疗原则包括早期、规律、全程、适量和联合用药，分为强化和巩固两个阶段。局部治疗包括制动、脓肿引流、局部注射抗结核药物，在抗结核药物治疗基础上，如果效果欠佳可考虑外科手术治疗。 病灶清除术能够清除干酪样物质、死骨、脓液等影响病灶愈合的组织，清除病灶后植骨能够促进局部修复，提高病灶药物浓度，缩短药物治疗疗程，提高治愈率。此外，营养支持治疗也较为重要，饮食应以高热量、高蛋白、易消化为主，注意补充足够的维生素和矿物质。如果患者的全身情况极差，需要补充氨基酸、脂肪乳等，必要时通过输血、输白蛋白、输血浆等予以纠正。

肺结核皮试即结核菌素皮肤试验，临床常用5个单位的结核菌素皮试液，注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，形成6-10mm的皮丘，72小时观察反应结果，记录硬结纵横径的范围，以平均直径判断反应强度。判断标准为硬结直径＜5mm为阴性，5-9mm为一般阳性，10-19mm为中度阳性，＞20mm或＜20mm但出现水泡或坏死为强阳性反应。 阳性反应一般提示感染，三岁以下的婴幼儿提示为活动性结核病。成人强阳性反应提示存在活动性结核的可能，需进一步检查，阴性反应特别是较高浓度试验仍为阴性，可排除结核病。皮试后的红肿一般无需特殊处理，观察即可，但需要专业医生判断结果及进一步检查。出现水泡或坏死需到结核专科门诊就诊，予以消毒、换药避免感染。

昏迷是意识障碍中的一种，属于最严重的意识障碍。结核性脑膜炎患者如果发生昏迷，说明结核性脑膜炎的颅底炎症由脑膜侵犯到脑实质，导致发生意识障碍。此时还会有瘫痪、癫痫发作、脑疝、呼吸中枢麻痹等并发症，严重时会造成死亡。 患者昏迷后时间的长短、昏迷后是否能苏醒、是否发生后遗症，是由病情轻重和治疗效果双重因素决定，主要取决于以下方面： 1、接受抗结核药物治疗的早晚； 2、治疗方法正确与否； 3、所感染结核分枝杆菌是否耐药； 4、患者的发病年龄、是否合并脑积水、是初治还是复治； 5、脑脊液生化和细胞学变化等因素。

陈旧性肺结核表示肺部有陈旧性不活动的结核病灶，此类肺结核无传染性、无需隔离，可以和正常人一样正常参加工作、学习和生活，具体如下： 1、既往肺结核治愈后的增殖病灶，此类情况无需治疗； 2、可能是感染结核菌后的自然愈合，留下的陈旧性病灶在之后的胸部影像学检查中被发现。此类情况可以考虑预防性抗结核治疗，多采用异烟肼单药治疗或异烟肼及利福平联合治疗。 目前国内对于是否采用预防性抗结核治疗尚有争议，临床一般是医生和患者共同评估，患者接受预防性抗结核治疗是利大于弊还是弊大于利，然后再选择。如果患者本身合并肾病、恶性肿瘤等基础疾病，以及由于静脉吸毒、HIV感染等造成营养状况低下，导致免疫力低下或需要使用免疫抑制剂、生物制剂等情况，都建议积极进行预防性抗结核的治疗。如果是抵抗力正常的人群，服用结核药有可能出现过敏、肝损伤、胃肠道反应等较高风险，一般建议密切观察。此外，还需要注意陈旧肺结核患者在免疫力低下的情况下，可能会出现结核菌再次活动，可能再次感染结核菌导致活动性结核病。因此建议陈旧性肺结核患者需要注意适当运动、充足休息、补充营养、提高免疫力。注意定期复查肺部CT、避免熬夜、吸毒，避免去网吧以及麻将室等空气不流通场所等。如果是免疫力低下的患者，复查肺部CT的频率应当适当缩短。

结核病的预防方法包括以下几点： 1、卫生习惯：养成良好卫生习惯至关重要，勤洗手，居住环境注意通风、透气，出门佩戴口罩，少去人多拥挤不通风的场所，教育肺结核患者避免随地吐痰； 2、健康体检：进行健康体检有利于及早发现该类疾病，以便及时进行临床治疗，控制疾病发展。因此需定期进行健康体检，并依据当地结核病疫情进行肺部检查工作，可有效预防结核病发生。另外还可依据个人病史、临床症状与体征给予痰液细菌学检查工作，便于对疾病进行早发现、早诊断、早治疗； 3、卡介苗接种：卡介苗接种是有效预防结核病的一类重要措施，其中新生儿是卡介苗重要接种对象，对预防儿童结核尤其是重症结核性脑膜炎效果较好； 4、其他：增强抵抗力、营养均衡、适当锻炼、避免熬夜。

肺结核诊断以病原学检查为主，病原学包括细菌学和分子生物学检查，结合流行病学史、临床表现、胸部影像、相关辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断，以病原学、病理学结果作为确诊依据。确诊主要分为以下几种情况： 1、痰涂片阳性：即两次痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性；或一次痰标本痰涂片抗酸染色检查阳性，同时具备典型肺结核影像学表现；或痰标本涂片抗酸染色检查阳性，同时痰标本分枝杆菌培养阳性且鉴定为结核分枝杆菌； 2、仅分枝杆菌培养阳性：有典型的肺结核影像学表现，但抗酸染色检查两次都是阴性，而分枝杆菌培养阳性，且菌种鉴定为结核分枝杆菌； 3、分子生物学检查阳性：有典型的肺结核影像学的表现，结核分枝杆菌核酸检测阳性即可诊断； 4、肺组织病理学检查阳性：通过穿刺或活检取得肺组织进行病理学检查，提示为结核。 如果无法通过痰细菌学检查、核酸检测和病理学检查取得阳性结果，需要医生根据患者的临床表现、胸部影像学检查及CT表现、免疫方面检查，还有对消炎药及结核药治疗反应等综合判断。