谭亚敏

现在多发性骨髓瘤依然存在非常成熟的治疗体系，在血液系统恶性肿瘤好发病中排居第二，总体发病率比较高，多见于年纪偏大患者，国际上统计称中位发生年龄是69岁，即便如此，多发性骨髓瘤仍是较好治疗的血液系统恶性肿瘤。 一般患者可通过骨髓穿刺，包括影像学PET-CT、血检化验做多发性骨髓瘤确诊，诊断后采取联合化疗，方案是蛋白酶体抑制剂，比如硼替佐米、伊沙佐米等类型，或是免疫调节剂，比如来那度胺、泊马度胺等，还有糖皮质激素地塞米松片等，很多患者都能获得缓解或部分缓解。 多发性骨髓瘤发病症状通常是腰痛、贫血、骨质破坏、肾功能损害、反复感染等，有些系统症状通过前期化疗之后，很多人都能够得到很好缓解，故建议65周岁以下患者，目前甚至放到70周岁以下患者，可进行自体造血干细胞移植。一般在前期化疗联合自体移植后，患者整体生存和无病生存已经得到非常好的改善。

淋巴瘤化疗方案有很多种类，主要取决于淋巴瘤类型，常见如下： 1、弥漫大B细胞淋巴瘤最常用方案是R-CHOP方案，即CD20单克隆抗体联合CHOP治疗，其属于一线的经典方案； 2、T细胞淋巴瘤会用hyper-CVAD、培门冬，或CHOP方案； 3、外周T-PTCL，则可能会用到西达本胺或CD30； 4、阳性淋巴瘤，像间变大细胞淋巴瘤或特殊类型PTCL，可能会用到CD30单抗； 5、惰性淋巴瘤，像慢性淋巴细胞白血病或小淋巴细胞淋巴瘤，除接受化疗以外，还有新型肿瘤治疗方案，比如采用BTK治疗，或者是采用利妥昔单抗等其它温和治疗。 综上所述，淋巴瘤总体会用到单抗类药物加上联合化疗，另很多病人接受6-8个疗程化疗后，还会接受维持治疗，比如来那度胺类免疫调节剂，或者是BTK抑制剂等。总之，淋巴瘤治疗方案较多，具体需根据淋巴瘤不同亚型进行选择。

再生障碍性贫血经过血液科大夫诊断以后，有以下几种治疗方式： 1、基础治疗：比如输血、输红细胞、输血小板等支持治疗； 2、对因治疗：对于50岁以下患者而言，首选治疗是异基因造血干细胞移植，因为移植能够进行彻底对再障根治，如果年龄不符合或者病情程度较轻，也可以采用免疫抑制剂治疗，部分患者效果也非常好。所以再障治疗要根据患者病情，包括年龄、分型等因素，做个体化治疗。 免疫抑制剂治疗主要是抗胸腺球蛋白治疗，对于部分反应率较好的患者，治疗效果相对较好，若患者效果不好，可更换抗胸腺球蛋白种类进行治疗，或者直接进行造血干细胞移植。造血干细胞移植在再生障碍性贫血当中属于非常好的治疗措施，而且以前会建议患者采用HLA配型全合的骨髓移植，但事实上现很难找到配型全合移植，所以现在中国半相合造血干细胞移植技术非常成熟，效果也非常好，已很广泛运用于再生障碍性贫血症治疗。

弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的B细胞淋巴瘤之一，其属于中高度侵袭性B细胞淋巴瘤，主要症状表现为早期无痛性淋巴结肿大，部分患者还会有发热、皮肤瘙痒、盗汗，以及体重减轻等症状。此外若有浸润情况，则有以下症状： 1、如果浸润到肝脾：病人可能会有脾脏肿大，出现腹胀； 2、如果浸润到骨髓：则病人骨髓里可能会有淋巴瘤细胞，会出现类似于白血病表现，比如骨髓中可以检测到幼稚或原始淋巴瘤细胞，导致白细胞减少或增多，正常白细胞功能受到抑制，反复感染，或是贫血，包括血小板减少，容易出血，以及并发如自身免疫性溶血性贫血免疫改变； 3、如果浸润到淋巴结外的脏器：如消化道最常见的胃淋巴瘤或肠道淋巴瘤，故患者会出现相应类似胃溃疡等胃肠道症状，导致胃部难受，而肠道淋巴瘤可能会出现腹痛、大便性状改变或便血等，主要取决于侵犯部位。 除上述症状外，患者还可能有非特异性症状，如感觉疲乏、精神状态不佳等。

浆细胞白血病和多发性骨髓瘤其实是同种疾病的不同阶段，具体分析如下： 1、多发性骨髓瘤是发生在骨髓当中的恶性克隆性疾病，会使恶性浆细胞大量增殖，影响造血功能，导致造血衰竭，同时体内产生大量单克隆免疫球蛋白，引起终末脏器损伤，包括高钙血症、贫血、肾功能损害、反复感染、高黏滞综合征等，通常发生在骨骼，可能累及多种骨髓部位； 2、浆细胞白血病不仅影响脏器，到白血病期，骨髓包括外周血里有大量恶性克隆性增生浆细胞。 浆细胞白血病前期治疗原则和多发性骨髓瘤一样，但白血病期治疗相对棘手，化疗之后需要做异基因造血干细胞移植，如果只是在多发性骨髓瘤时期，没有到白血病期，事实上效果比较好，大部分人不需要做异基因移植，化疗之后做自体造血干细胞移植即可。现在多发性骨髓瘤中位生存已经达到8-10年，但浆细胞白血病效果、预后均较差。

白血病中M3是治疗效果非常好的白血病亚型之一，因为采用全反式维甲酸，以及后期中国学者发现的亚砷酸治疗，故效果特别好。白血病M3疗程主要取决于患者疗效，常见如下： 1、采用全反式维甲酸诱导分化治疗，或全反式维甲酸加上亚砷酸的两种诱导治疗帮助缓解； 2、进行诱导治疗和化疗交替治疗达到完全缓解。 通常白血病M3患者首次诱导，加上化疗和诱导分化治疗交替治疗之后，80%-90%患者能够获得缓解，甚至治愈，但是确实还有10%左右患者可能会出现复发，包括分子生物学复发、基因复发等，需要再次化疗。通常再次化疗后很多患者会有较好疗效，但如果再次复发或者白血病基因持续存在，后期需要进行自体造血干细胞移植，或者进行异基因造血干细胞移植，此过程大部分患者都能够获得治愈。

白血病不是遗传性疾病，即并非父辈或者祖辈有某种白血病，孩子就会得白血病，但发病诱因里生物学背景具有一定作用，说明遗传背景在发生、发展机制中有关系，比如整个白血病发病机理里面，包括患者出现染色体改变、遗传物质基因突变等，均可造成白血病发生、发展。 虽然白血病无遗传性，却具有遗传背景，比如双胞胎里面有个孩子得白血病，则另一人得白血病概率会显著增多。此外，染色体异常导致的疾病，比如唐氏综合征、21-三体综合征等，因为有遗传学异常，遗传学物质不稳定，故在先天性疾病患者当中，发生白血病概率远高于普通人群。

白血病经过一段时间治疗，或者化疗联合造血干细胞移植后，很多人可能会获得治愈，但确实也存在复发情况。白血病复发前兆是患者免疫功能低下，容易出现感染性发热、贫血、血小板减少，导致流鼻血或者牙龈出血，甚至月经增多等症状。 总体来说白血病复发整个症状和首发症状类似，如果患者有上述先兆，建议患者去医院通过血液常规检查、肝肾功能检查等进一步诊断。如果血液常规检查后发现有指标明显异常，则建议进行骨髓穿刺，因骨髓穿刺以后就能够完全确定患者是否复发。通常在首次诊断白血病时，骨髓里原始细胞比例大于20%，复发时原始细胞比例大于5%。

白血病患者发烧是常见症状，具体是好事还是坏事需要一分为二看待，或者分阶段去分析，常见如下： 1、白血病患者在首次诊断时，绝大多数都会有发热，因为机体免疫功能下降，有效白细胞或免疫细胞减少，大量白细胞增殖，故会出现感染性发热，是最常见的白血病早期症状，具有病情提示作用，此外白血病初诊症状还包括感染、体重下降、胸闷、气短等； 2、多数白血病患者需要联合化疗，如急性白血病，而化疗过程中也会出现发热，如化疗方案结束后，进入骨髓抑制期，白细胞通过化疗后会降低许多，从而达到骨髓抑制，导致抵抗力非常弱，此时很多患者也会出现发热，同样认为是感染性发热，比较危险，特别是当粒细胞减少或粒细胞缺乏时伴有发热。对于化疗过程中的感染性发热，需要用强有力的广谱抗感染药物迅速控制感染，减少感染并发症对身体的危害，后期通过化疗药物作用，控制、杀灭白血病细胞，使体内白血病细胞残留降到最低，然后进行反复化疗； 3、部分年轻的中高危白血病患者在做完造血干细胞移植后，会有排斥反应，可能也会出现发热情况，此时建议用激素类药物或其它免疫抑制剂进行控制。有些患者为低热，是移植物抗宿主病表现，但此发热反而有利于减少白血病造血干细胞移植后的复发风险，故具有一定利处。 总而言之，整个白血病从最开始诊断到治疗后期进行造血干细胞移植等，存在很多阶段，且每个时期都会有不同表现，故建议根据发热原因进行判断，然后进行针对性治疗。

淋巴瘤最常见表现是无痛性淋巴结肿大，故此类患者可出现全身淋巴结肿大，但具体需根据病情分期分析，常见如下： 1、Ⅰ期淋巴结肿大可能较局限； 2、Ⅱ期淋巴结肿大部位相对较多些； 3、Ⅲ期是横膈上下都会有淋巴结肿大； 4、Ⅳ期有弥漫性脏器改变。 因此，淋巴结肿大是淋巴瘤患者常见症状，此外可能还有其它表现，比如内脏浸润，包括骨髓淋巴瘤细胞浸润，或者空腔脏器、胃肠道淋巴瘤，以及脾脏累及、脾脏肿大等。 如果患者无意发现淋巴结肿大，建议及时到医院检查具体原因，比如炎症、肿瘤或其它原因。如果最终确诊是淋巴瘤，需化疗，且化疗大多数以静脉化疗为主，通常为6-8或4-6个疗程，甚至有些患者在淋巴结肿大区域还要进行放疗，比如放射野治疗，另外部分患者还需要结合自体造血干细胞为主的移植治疗。