袁海峰

脑血栓现在也叫脑梗死，不同的名字指一样问题。脑血栓或脑梗死属于大脑的梗死，通常会偏瘫。如果是脑干梗死，有可能出现四肢瘫，严重时桥脑梗死可以出现闭锁综合征，四肢瘫指四肢一点都不能动，只能用眼球的上下运动跟外界交流，这类闭锁综合征基本上没有特效办法。 现在指的训练针对一般偏瘫的患者，训练方法基本涉及力量的训练、关节活动度的训练、包括后期肌张力增高的痉挛处理，早期软瘫期还要利用电刺激、部分姿势诱发，升高张力到张力出现以后，诱导每个关节的分离动作，是最常用的训练方法。有部分负重能力能达到Ⅲ级以上肌力的患者，可在辅助下做部分步态的训练、上肢功能的恢复，总之，涉及物理训练、张力的训练等。

颈部脊髓血管畸形临床不是很常见。实际血管畸形常见的比如微血管瘤、动静脉畸形，因为血管瘤是团块血管生长到脊髓里，几乎是从小长伴随生长，类似于先天疾病。胶质血管网血液循环通畅基本没有症状，但是异常的血管网容易出现两个问题，容易破裂、出血，相当于脊髓的出血，脊髓出血对脊髓神经有压迫。还有一种是血管闭塞，出现脊髓梗死。出血、梗死影响脊髓的病变范围大小，范围大、功能严重就不好恢复，病变比较轻、影响小恢复还可以。 治疗方法跟脊髓损伤、脊髓炎症的治疗方法一样，如果发现出血或者做增强检查发现有血管瘤、血管动静脉畸形、微血管瘤，一般首先借助手术的办法，尤其是微血管瘤跟神经缠结，手术效果也不好，做手术血管瘤去除，正常的神经也会损害。动静脉畸形涉及到缠结问题，手术方法有多种，比如动静脉畸形可以用微量注射的办法，栓塞滋养动脉，也可以用手术切除，最重要的是不要影响脊髓功能，脊髓功能出问题能不能恢复取决于损伤的大小。

轻度的指的就是早期主要是以近记忆力减退为主。比如说今天记不住昨天晚上吃了什么饭，到中午了记不起早上吃什么饭，仅仅是个近记忆力减退。

帕金森病在神经科也是疑难杂症，属于慢性病，一旦患有该病，基本是终身的疾病，随着时间的延长，几乎每况愈下。帕金森病除了运动症状控制以外，还有非运动症状的控制，包括抑郁、焦虑情绪等，还有认知的问题。 目前研究发现，帕金森病的康复治疗占药物治疗效果的一半。帕金森患者日常生活能力下降，但是基本早期、中期的生活能自理，平衡能力、步行能力明显受限，包括手抓取东西的功能受限。所以康复训练，要进行步态的训练、上肢伸展动作的训练。帕金森病的步态是小碎步，故在训练时要求大步，迈大步，上肢基本也是僵硬、动量迟缓，上肢的训练方法也是以伸展动作为主，而且相对要缓慢，动作要多次重复，因为帕金森的运动训练几乎占疗效的一半以上。在早期或者中期的患者必须要尽早开展，对延长日常生活自理能力的良好期会有很大的帮助。

跟骨骨折要根据损害的严重程度，跟骨主要是负重骨，对踝关节主要起支撑作用，支撑体重。理论上只要不是粉碎性骨折或没有截肢的患者，基本恢复结局都很好。但是也有部分患者骨折比较严重、愈合较差，这类情况可能将来要采取其它方法，除了内固定、训练以外，可能还涉及注射血小板、血浆，绝大部分跟骨骨折的患者基本能够完全恢复，只有小部分非常严重的患者。除了外科内固定以外，还要康复理疗治疗，基本预后较好，只有小部分患者预后较差。 不管是跟骨骨折还是其它骨的骨折，如果恢复到过去完全一样，未必能做到。但是一般康复的目的是恢复患者的生活自理能力。通过治疗以后，遗留部分问题，如下肢的短缺，部分没办法修补，但是恢复日常生活自理能做到，所以不一定完全能恢复到跟过去一样，但是一定能恢复生活自理。

脑卒中早期康复介入一般在24小时之内，根据患者的体重可能选择训练方法不一样，比如Ⅲ级以上的肌力，肢体有动作，但是力量不够，这类情况基本是强化力量训练，强化正常模式的输入。但是脑卒中的原因实际主要是运动控制出问题，外周的肢体关节肌肉没有问题，脑部神经没办法控制肢体。所以在力量关节活动度训练的同时，要加入正常模式的训练，比如机器人辅助行走，机器人辅助下的上肢功能训练等，均是症状轻的患者的训练。 症状重的患者，比如完全没有肌力、零级肌力的部分患者，部分主动配合的动作都无法完成。在早期前一个月或半个月，主要做部分预防性的康复，预防血栓、预防肌肉萎缩、关节挛缩等。 一旦出现肢体动作到Ⅲ级以上的肌力，可能除了运动训练以外，要加上模式化的训练。当然，在恢复过程中还有部分痉挛症状，比如肢体僵硬、痉挛，除了运动训练、部分姿势抑制以外，可能还涉及肉毒毒素的注射，部分口服药物治疗。

康复科最多的患者是脑卒中，处理最多的问题是运动障碍，其他有言语、吞咽、认知障碍等。运动康复较慢，后面三个项目中吞咽的康复效果较好，吞咽时要用咽喉肌、舌肌等肌肉。运动障碍一般指的是肢体，不管损伤严重程度，只要是第一次卒中，健侧大脑的损害并不严重，基本能恢复日常生活可以自理。如果复发卒中，原来右边瘫痪、此次左边瘫痪，大脑储备能力较差，训练效果就不好。 吞咽方面不管是大脑、脑干的治疗效果都很好，有治疗六个月以上的患者基本恢复到跟正常人差不多的水平，轻的患者大概1-2周到一个月训练效果就很好。运动方面还包括大小便的问题，现在也有相应的治疗办法，但相比肢体和吞咽效果较差。

脑卒中后不论是出血、梗死，都有一侧偏瘫，是最常见的情况，严重的情况还有四肢瘫痪。基本护理是预防并发症，拥有良好的肢位摆放。注意事项具体如下： 1、瘫痪以后自身肢体没有动作，但是肢体有重量，只要在重量作用下，就会对关节囊长期牵拉，对关节局部的肌肉会有损伤，故肢体的摆放非常重要，护理上叫良肢位的摆放。要把肩关节和上臂垫起来，一般上肢处于伸展位，且旋前、旋后均可。因为从远期看，下肢主要是导致强直，所以在早期要抑制这类强直，下肢要有一定的屈曲，尤其在膝关节的下方，要垫枕头，脚要放到正中位，这是卧位的摆放情况，还有侧位、健侧卧位、患侧卧位，有不同摆放的姿势，都是护理体位摆放的要求； 2、卧床患者都会有心肺功能下降，所以一般完全瘫痪的患者，床的角度最低要求30°，保证患者的心肺功能处于良好状态，对胃肠道功能也会有更好的作用； 3、皮肤的护理，皮肤受压超过6个小时就会完全坏死，故卧床的患者要求2-3小时翻身一次； 4、营养的问题，部分卒中的患者，吞咽有问题，通常这类患者带着胃管，所以营养不良的判断、评估以及处理方面，也是护理方面的问题； 5、人际关系的问题，过去患者活蹦乱跳，现在躺到床上，情绪很不稳定，所以在护理方面，除了要给患者解释病情以外，包括对将来的预后要有简单的交代，鼓励患者要有信心，家属包括朋友要多支持。

脑萎缩是影像学的名词，一般指老年人到医院做体检，做CT、磁共振报告为脑萎缩，作为临床医生是关注是否功能障碍。脑萎缩最常见的症状是记忆力减退、认知功能下降，有部分严重患者会有运动功能损失。脑萎缩理论从影像结构上解释，不能采取任何方法让脑萎缩变成不萎缩。所以主要强调有没有功能障碍，常见记忆力损害、减退，包括个别认知功能下降、反应慢，通过功能训练还能恢复部分功能。但是一般要求早期诊断、治疗。 部分老人觉得年龄大、记性不好很正常，包括检查片后提示有脑萎缩，也不在乎，等严重时再做治疗或者康复训练效果也不会好。所以强调早期康复，重点在认知、言语方面。脑萎缩正常的老人基本都有，但是要观察有没有记忆力的损害、认知功能的减退。如果没有，一般不干预。每个人在随着年龄的增加，器官都在老化，比如脸会长皱纹，大脑当然也会萎缩，部分情况是生理性改变，所以不需要治疗，一旦出现临床症状，肯定需要治疗。

脊髓不管是炎症还是外伤，跟脊髓损伤结局一样。出现痉挛要根据患者的情况，比如下肢具备一定的行走能力，由于痉挛限制了步态活动就要处理。治疗办法有药物治疗，比如巴氯芬的应用，有口服的也有椎管内的泵入，对缓解也有帮助。另外，最好用的是肉毒毒素，但是因为脊髓炎痉挛范围非常大，肉毒毒素由于剂量的限制，不能注射每一块肌肉，因为要解决单肢体的痉挛，每个人的一次注射量不超过600IU，如果双侧有痉挛，基本上只能处理一侧的问题，三个月后再处理另外一侧。 一部分脊髓炎的患者出现剪刀步态，双下肢的内收肌张力非常高，导致会阴部的护理出问题，主要处理的是内收肌的问题。双侧大腿内侧的肌肉，打肉毒毒素效果很好，但对整个双下肢的痉挛效果不好。总之，具备行走功能需要处理，不具备行走功能基本就不再处理。