袁海峰

脑干出血分轻、中、重度。脑干出血时，1ml以下叫小量出血，2-5ml叫中等量出血，5ml以上是大量出血，10ml以上是巨大量出血。如果脑出血量在10ml以上，能存活下来的患者很少，一般康复训练的患者是5ml以下出血量。脑干是大脑向周围传导信息的主干道，大脑所有的信息都要通过脑干传达到外周的四肢、内脏。所以从解剖角度，该结构非常小，但是布满了上下行的部分传导神经。 脑干损伤后，小量出血基本是出现偏侧症状，5ml左右基本是四肢瘫，相对大脑，脑干出血恢复的预后不好，即预后更差。而且部分都是长的神经纤维，损伤以后重建的可能性也比较小。所以一般脑干出血或者脑干梗死的患者，没有大脑梗死或者大脑出血的患者预后好。

跟骨骨折主要见于运动员还有部分坠落伤情况，跟骨是足部最大的骨头，类似脚后跟，主要负重身体80％以上的重量。如果骨折，可能负重和将来步行等各方面都会受到影响。跟骨骨折内固定以后，因为骨头比较大，主要问题是踝关节的活动度问题，具体如下： 1、一方面要用部分物理方法促进骨质的愈合、将来的骨质负重； 2、骨折后会限制了关节的活动，如果不做康复训练，将来关节活动度尤其是踝关节的活动度就会受到影响； 3、下肢负重减少，下肢骨质就会疏松。 所以不管在手术后的早期还是恢复过程，都要进行第一关节活动度、踝关节力量的训练，包括适当的负重训练，骨头愈合以后，患者的下肢行走功能受影响小，尤其是踝关节功能影响较小。

股骨头坏死早期主要是疼痛，也有部分关节活动时，尤其是髋关节活动时会疼痛或活动受限。在早期，比如刚刚发现临床症状，但是关节活动或关节支撑的力量没有大变化，主要采用部分康复的办法，比如强化髋关节肌肉的训练，包括理疗、促进坏死骨的部分愈合。 如果是严重患者，最后还是要做髋关节置换。髋关节置换以后，实际还要做功能训练，因为假体植入以后，关节局部的应力，包括韧带、肌肉在早期可能多少都会制动。制动以后肌肉力量、韧带强度都会下降，置换后要做功能训练，即康复训练。 理论上股骨头坏死完全靠训练做不到康复效果，根据不同时期，在早期轻微损害功能时训练还能延长维持期，减少置换手术，但是一旦到严重时，最后还是要选择关节置换，置换以后继续做康复训练即可。

膝关节骨折即胫骨平台骨折，在撞击伤中非常常见，早期推荐手术介入、复位内固定，因为胫骨平台几乎是单肢负重了身体一半的重量，所以内固定非常重要。在骨折愈合的过程中，会涉及到膝关节的制动，制动以后可能会发生肌肉萎缩、韧带的退化。 所以手术固定以后，要做部分关节活动度的训练、膝关节肌肉力量的训练等。到后期如果内固定取出以后，观察是否有长短腿的问题，因为制动以后肌肉力量下降，走路负重时骨盆的重力角度会出现问题，可能会出现平衡问题。这时除了肌肉力量训练、关节活动度的训练，还要加上步态的训练，即步行的训练，将来在行走时或者对患者的日常生活影响会更小。也要根据膝关节损伤的严重程度，如果是胫骨平台的严重损伤，膝关节的功能重建很复杂、很困难，训练效果可能不好，将来膝关节变得僵硬、变直。只要不是严重的损伤，部分康复训练，比如关节活动度、肌肉力量、步行训练，将来恢复到生活自理没问题。

胸椎脊髓神经受损有两种情况： 1、一种是脊髓的损伤，脊髓损伤以后，胸段脊髓损伤基本完全损伤、截瘫，不完全损伤就是不完全的瘫痪，根据损伤的严重程度，不完全损伤部分患者还能恢复行走能力，大多数患者可能做不到。完全性损伤基本不考虑下肢行走功能，基本是用上肢替代。部分损伤并不严重，有压缩性骨折，神经根牵拉出现比如下肢某一块肌肉的萎缩，包括下肢力量下降、皮肤疼痛，这部分叫神经根的病变，能否恢复取决于损伤的严重程度。因为部分外伤导致神经根被牵拉、挤压、水肿，随着水肿消失神经慢慢恢复，效果较好； 2、周围神经，神经根属于周围神经，跟脊髓损伤不一样，其可以再生，但脊髓损伤几乎是不能再生。神经根损伤有部分随着后期的营养神经治疗，包括功能训练，能够再生，预后更好。

肌张力高，一般是神经源性病变，上运动神经元病变会引起肌张力增高，肌张力升高的治疗有很多方法，具体如下： 1、运动训练，比如牵伸治疗、深部肌肉电刺激，缓解肌肉的张力； 2、在康复训练中部分技术可以通过部分姿势，抑制这类肌张力的增高； 3、还有部分脑卒中患者，在恢复期或者后遗症期张力非常高，有部分患者通过训练包括姿势抑制，可能效果也不好。涉及到用肉毒毒素注射，效果较好，是根据靶肌肉的张力升高程度，利用电刺激或者超声引导下，打到张力高的靶肌肉上，大概在3-7天张力能下降； 4、肌张力增高的治疗基本是物理治疗或肉毒毒素治疗，还有部分轻微者可以口服药物，比如巴氯芬、妙纳。

脑卒中的运动障碍包括以下方面： 1、肌肉力量的下降； 2、肌肉张力的升高； 3、平衡能力的问题。 肌肉力量的问题本质是偏瘫，主要是力量下降，不是肌肉本身力量下降，而是大脑对外周肢体的控制出问题，要强化力量训练、关节的训练，包括正常步态，正常模式的输入训练、抑制痉挛等力量的训练。在肌肉张力方面，一般症状轻的患者靠物理治疗，包括姿势的抑制，同时还可以借助口服药物，比如巴氯芬、妙纳。严重的肌张力升高可以用肉毒毒素注射，这是目前效果最好的方法，大概注射以后3-7天肌张力就会下降。部分患者涉及到小脑半球或脑干有平衡障碍，走路不稳、站不住、头晕，包括小脑脑干、前庭功能、脊髓、视力等都会对平衡功能造成影响。在评估平衡功能的时候，要明确是何种方面的问题，比如视野、脊髓、前庭还是小脑的问题，根据不同的问题有相应的训练方法。

中风以后引起偏瘫，早期肌张力低，临床叫软瘫期，进入恢复期以后肌张力会逐渐升高，可以采取康复方法抑制，部分患者没有进行正规的康复训练，就会导致张力升高，包括伸直腿和足内翻。足内翻的治疗方法如下： 1、最简单的方法是牵拉或者是拮抗剂的电刺激方法； 2、目前最流行的或者最有效的办法是肉毒毒素的注射，注射到足内翻相应的靶肌肉，部分患者可能打完以后张力迅速下降，慢的患者3-7天后会有效果。 如果不处理足内翻，下肢的受力角度会有问题，踝关节的功能会受影响，尤其在后遗症期，时间长了内收肌张力非常高，踝关节没办法活动。出现足内翻要先判断是由痉挛引起还是由韧带挛缩引起。肌肉痉挛用上述办法可以，如果是韧带挛缩，比如已经两年，肌肉的紧张度也不高，但脚上的筋已经缩短，这类训练方法行不通，要进入外科做延长术，延长术做完以后再做功能训练。

在临床中有部分患者，走路姿势可能不正常，在做资质评估时发现骨盆倾斜角有问题。骨盆高低不一，这时往上追踪，可能脊柱有侧弯或者脊柱有部分椎间盘突出、压缩骨折，引起脊柱的角度改变。不同的病因，治疗方法不一样。轻度的脊柱侧弯基本利用关节的松解，包括整脊手法、肌肉的松解，重建姿势。 但是有部分患者，比如压缩性骨折向后突出、发热的患者，一般借助手术把脊柱活动度、脊柱的角度先处理到正常位置。如果还有局部肌肉的疼痛、酸困，可能结合物理治疗的办法。现在的健康人比如久坐或办公室工作者，经常低头工作，可能活动减少、制动时间长以后，脊柱关节周围的部分小肌肉力量在下降、也有萎缩，所以脊柱角度的改变跟上述情况有关。 所以在办公室工作的人，一般要求40-60分钟起来活动，做伸展动作，双脚跟肩齐平，双手向上伸，头后仰做三分钟左右，可以改善脊柱局部的力量，包括关节肌肉酸痛的感觉。

脑溢血、脑出血是卒中的第二大类脑出血。基本跟脑梗死的训练方法类似，因为大脑出血、梗死，只要在关键的部位，出现的症状一样。比如基底节区的出血和对侧的运动障碍，叫瘫痪，还有部分枕叶的出血，会出现视力的问题，视野也会有缺损。额叶的出血除了运动以外，还有精神症状，包括部分躁狂问题。如果是颞叶的出血，运动症状不明显，主要是记忆力的损害。根据不同的症状，可能通过详细的评估以后，制定相应的治疗方案。 运动损伤比如偏瘫的患者，可进行关节活动度、肌力的训练、步态的训练等。如果是有言语、认知的问题，比如颞叶的损伤，尤其是优势半球颞叶的损伤，言语、认知损害，要在早期进行言语认知训练，视野缺损目前训练方法并不多，基本是代偿方法，视野缺损可出现同向偏盲，即每个眼睛的单眼视野是椭圆形，两眼椭圆相互重叠，枕叶出血，两个眼睛都有一半看不见，但是另外一边能看见，就像眼睛戴了望远镜一样，只能看见一部分，转头就能看清楚，故基本方法是教患者进行代偿处理。 现在医学的不断发展，也有部分视野的训练方法，只是临床使用较少，额叶出血有精神症状，利用训练效果不好，主要用药物治疗抑制比如躁狂、谵妄等部分症状。