蔡多特

临床不推荐急性阑尾炎不手术，该病应首先手术治疗。不手术的条件比较苛刻，比如患者没有明显呕吐、剧烈腹痛等胃肠道症状；也没有发烧，一般情况比较好，而且是第一次发作；如果血液检查结果接近正常值，炎症指标没有明显增高；B超没有提示阑尾肿胀较严重、粪石嵌顿、腹腔内有大量腹水，可能根据情况决定不进行手术。 诊断阑尾炎后尽早手术，对患儿损伤较小。如果不手术，一旦保守治疗失败可能会出现阑尾穿孔、阑尾腔内脓液流入腹腔造成弥漫性腹膜炎等可能；还有部分会形成阑尾脓肿，从而失去手术时机。

鞘膜积液的主要危害是长期存在容易影响阴囊内睾丸发育。阴囊内主要成分是睾丸和水，如果水较多睾丸占据位置会偏少。此外，发生鞘膜积液会后阴囊温度会偏高，从而影响睾丸发育；还会影响年龄大的患儿精子生成与精子质量。 通常建议患儿随访到1周岁左右，如果此时还存在鞘膜积液，建议考虑手术治疗。目前因为实施手术的时间比较早，鞘膜积液通常不会造成睾丸萎缩。如果长期不处理，有些患儿，比如7-8岁还没有做手术，可能会对心理造成影响。所以建议尽早完成手术，至少要在学龄前进行，对患儿的心理影响不大。

小儿疝气治疗方法有微创手术、常规开放性手术两种。微创手术即腹腔镜手术，常规开放性手术又称腹股沟疝囊高位结扎术。根据患儿具体情况进行选择，二者均为小手术，手术时间为5-10分钟。 微创腔手术需进行全麻、气管插管，常规手术麻醉方式是静脉麻醉加骶管麻醉，不需要做插管。临床认为两种麻醉风险相似，对患儿的损伤没有明显的差异。微创手术的好处是可以观察另外一侧内环口有没有闭合，并进行处理。传统手术没有此项功能，如果术后另外一侧出现病变，则需再次手术。

鳃裂囊肿不是大病，是儿童比较常见的疾病，属于先天性结构畸形。大部分患儿在妊娠的过程中第1对到第4对鳃弓均会退化，但少部分没有退化，出生后即变成鳃瘘，全名称做先天性鳃裂瘘管。 鳃裂囊肿相对比先天性鳃裂瘘管更少见，该病手术并不复杂。但少部分人是完全型先天性鳃裂瘘管，手术中可发现瘘管较长，甚至会一直通到颈动脉交叉的位置。大部分患儿瘘管约1-2cm长，手术比较简单，术后恢复也比较快。鳃瘘是完全型病变，手术的复杂程度会更高。

鳃裂囊肿一定要切除，因为该病属于先天性畸形，主要由于腮弓未闭、残留导致颈部发生先天性囊肿。大部分囊肿不会再持续增大，小部分因为内部瘘管未闭后逐渐分泌囊液，导致囊肿越来越大。当囊肿大到一定程度或者患儿抵抗力差时，会形成感染。患儿鳃裂囊肿会出现红、肿、痛，如果家长没有及时发现，也没有及时处理，形成颈部大脓肿时要到医院做脓肿切排。一旦脓肿切排后，又需要经过1-2周，甚至更长的换药时间。 如果囊肿没有出现感染，手术相对比较简单。如果远端结构清楚，手术难度比较小，术后复发、切口感染的风险较小。如果不治疗或出现感染再做手术，内部结构已经完全破坏，手术切口会增大，术后出现切口感染、切口囊肿复发的机会增大。

腹部包块有较多种表现，有些可以肉眼直接看到，有些腹部包块是腹痛时才发现。比如患儿主诉腹痛，家长眼睛无法观察到，到医院后就诊可能会在下腹部或者上腹部摸到肿块，称做腹部包块。 如果是肉眼较明显的包块，要及时到医院就诊。肠胀气可以通过辅助方法排便或使用塞开塞，大便排出后如果腹部包块消失，可能考虑是暂时性的原因。如果B超发现腹腔内有囊肿或者肿瘤，也会做相应检查、治疗。所以发现腹部包块后，要及时到医院观察。目前早期治疗实体瘤，手术后再做化疗，预后较好。如果出现转移，对患儿的家庭均是较沉重的打击。

急性化脓性阑尾炎首选手术治疗，目前大部分有儿外科的医院均能开展腹腔镜手术。化脓性阑尾炎与周围组织的粘连比较重，手术比较难做。化脓性阑尾炎及时手术治疗，术后恢复比较快。 如果以前有阑尾炎病史，再次出现化脓性阑尾炎的症状，阑尾内部有粘连则会增加手术难度。粘连较重，腹腔镜无法完成，需要进行开腹手术，对患儿的损伤比较大。 最终诊断要通过手术后的病理切片明确，是单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎还是坏疽性阑尾炎。几种阑尾炎治疗方法均相似，即需要手术治疗。

双侧睾丸鞘膜积液是儿童常见疾病，病因主要是儿童出生后内环口未闭，腹腔内腹水进入阴囊所致；可分为交通性鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液。 交通性鞘膜积液是指小孔内的水可以从阴囊反流至腹腔内，患儿表现为阴囊内的肿块忽大忽小。精索鞘膜积液是在腹股沟管的部位有积液，既没有进入阴囊，也没有在腹腔，就在中间位置。睾丸鞘膜积液是指水已经直接在阴囊内，并且将整个睾丸均包裹其中。 患儿中此类疾病以交通性鞘膜积液和睾丸鞘膜积液相对较多见，2-4岁的大龄儿童中此类疾病以精索鞘膜积液较多见。该病必须实施手术，将交通管关闭，并将积液排出。

鞘膜积液自愈方法只适用于1周岁以下的患儿，1周岁以上要考虑手术。1周岁以下患儿的自愈方法包括使患儿尽量少哭、减少运动量，比如走路较快等。因为1周岁内的患儿运动量不大、不哭闹时，腹压不大，内环口有闭牢机会，闭牢后即相当于自愈。如果内环口一旦闭合，积液可在0.5年内逐渐吸收。如果积液量较大，要经过手术将腹水放出。对患儿而言，临床没有较好的自愈办法，需依靠家长护理。 临床要进行鉴别，部分病变可能是腹股沟斜疝。如果引起肿胀一定要及时到医院就诊，由医生确定是斜疝还是鞘膜积液。在上述两种疾病没有明确前，不建议考虑自愈方法。因为小于6个月的患儿鞘膜积液的自愈率比较大，大于6个月、鞘膜积液还存在，自愈希望不大。

鞘膜积液的治疗方法目前有腹腔镜微创手术、常规开放手术两种，手术切口相似，直径约为5mm。目前临床手术均追求微创，但微创手术必须进行全麻、插管。虽然插管、全麻比较安全，药物剂量也根据患儿体重确定，但仍有部分家长比较担心。如果家长无法接受，建议进行常规开放手术。手术时只要骶麻，即将腰部进行麻醉即可，不用进行插管。 两种手术的时间相似，均可于5-10分钟完成。手术后复发率比较而言，腹腔镜手术相对较低，不超过1%；常规开放手术的复发率为1%-2%，二者没有明显差别。