董锐

肝癌器官衰竭的临床症状主要包括肝性脑病、肝肾综合征和凝血功能障碍三方面，具体如下： 1、肝性脑病：又称为肝昏迷，主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。诱发肝性脑病的因素较多，包括上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、使用安眠镇静药物及麻醉药、便秘引起肠道毒性物质吸收过多。患者常伴有血氨浓度明显升高，要积极去除诱发因素，同时降低血氨、纠正电解质紊乱； 2、肝肾综合征：主要特点是少尿、无尿、氮质血症、低钠血症和高钾血症，是由于有效循环血量不足所致。此时的肾衰是功能性，应积极治疗原发病，改善肝脏功能，对改善肾功能有较好的作用； 3、凝血功能障碍：肝脏是合成凝血因子的重要器官，肝功能衰竭后无法合成凝血因子或者合成凝血因子减少，患者可能出现全身瘀斑、不易止血的症状。如果出现致命性的脏器出血，如脑出血，可能会危及到生命。治疗上主要是补充凝血因子，改善凝血功能。

晚期肝癌脚肿可能是由多方面因素引起，要根据原因进行治疗。常见的原因是低蛋白血症和水钠潴留，可通过护肝改善肝功能，补充白蛋白来纠正低蛋白血症，辅助利尿治疗、清淡饮食、适当限制水钠摄入，可以改善脚肿。 肝癌晚期患者肝功能处于失代偿状态，合成白蛋白的能力下降。由于门脉压力增高，肠黏膜会出现水肿。患者会出现恶液质表现，食欲较差，营养吸收障碍可以加重低蛋白血症，所以在改善肝功能的同时应积极进行营养治疗，可以更好地改善脚肿。 晚期肝癌患者常有腹水，大量腹腔积液可能会压迫下腔静脉，导致下肢静脉回流障碍，引起脚肿。大量腹水还会引起腹内压升高，肾脏滤过功能下降，小便量减少，进一步加重腹水和脚肿，必要时可以通过暂时腹水引流改善症状。 肿瘤患者的深静脉血栓风险明显高于正常人，应该注意患者有无下肢深静脉血栓形成。深静脉血栓的形成不仅会导致下肢水肿，还会增加猝死的风险。通过血管超声即可明确，如果有深静脉血栓形成，要积极进行抗凝治疗。

胰腺癌检查主要包括实验室检查和影像学检查，具体如下： 1、实验室检查：包括各种肿瘤标志物检查，常见的是CEA、CA19-9、CA12-5等。CA19-9是辅助诊断胰腺癌最重要的指标，还可以用于胰腺癌治疗疗效的判断、复发监测； 2、影像学检查：包括B超、CT、磁共振和内镜超声，部分患者还需要进行PET-CT检查。胰腺是位于腹膜后的器官，前面有肠管、胃的影响，超声可能显示不清楚。CT是胰腺癌首选的影像学检查方法，可以看到肿瘤的位置、大小、有无淋巴结转移、血管侵犯，并且判断胰腺癌的可切除性。磁共振目前使用也比较广泛，与CT检查各有优势，主要用于CT检查不能确定的肝脏病灶。如果高度怀疑胰腺肿瘤，但是CT没有发现肿瘤，或部分患者对CT造影剂过敏，可以选择磁共振检查。内镜下超声检查主要用于辅助胰腺癌分期，鉴别良恶性病变引起的胆道狭窄，评价壶腹部周围病变。对于需要进行辅助治疗的患者，如肿瘤无法切除干净，需要进行辅助的化疗或者放疗，超声下的穿刺活检病理是目前首选的取得肿瘤组织学的方法。PET-CT在胰腺癌中的使用也比较多，因为胰腺癌的生物学行为比较差，手术治疗效果相对也比较差，容易发生远处转移，PET-CT检查主要用于有高危转移风险的患者，以确定胰腺外的转移病灶，但不能代替常规增强CT。

胰腺癌腹水需要根据其产生原因采取相应措施进行控制，胰腺癌腹水的原因包括营养不良性腹水和癌性腹水，具体如下： 1、营养不良性腹水：胰腺是具有内外分泌功能的器官，可以分泌胰酶、淀粉酶、蛋白酶，促进营养物质的消化吸收。胰腺癌患者消化酶的分泌受到影响，会影响食欲，影响营养物质的消化吸收，从而出现腹水。主要是通过提升白蛋白水平、加强营养支持、补充胰酶、促进营养吸收、改善食欲，也可以辅助利尿措施减轻腹水； 2、癌性腹水：肿瘤腹腔种植引起腹水，是肿瘤晚期的一种表现，治疗较棘手。穿刺引流、利尿及纠正低蛋白血症只能暂时缓解症状，只有通过系统的化疗，包括腹腔化疗，控制肿瘤后腹水才能得到持久的控制。对于腹水比较严重的患者，引起严重腹胀、少尿、呼吸困难，也可以通过穿刺引流减轻腹水，但初次放腹水时不能过快，量不能过多，否则可能会导致循环血量下降，导致低蛋白血症、电解质紊乱。

胰腺癌手术成功率主要涉及手术切除率、手术风险及术后生存率三个指标，具体如下： 1、手术切除率：胰腺癌早期诊断困难，大多数患者在确诊时已经处于中晚期，手术切除率大约在30%。胰腺增强CT是判断能否手术切除的首选检查方法，但是经过术前CT判断，最终仅70%-85%患者可进行手术切除； 2、手术风险：胰十二指肠切除术属于较大的手术，需要联合多脏器切除，在20世纪80年代以前，该手术的死亡率大约在10%-44%。80年代以后，随着医疗水平和技术的提高，胰十二指肠切除手术的安全性也有较大提高，手术死亡率目前已经降到5%以下。对于胰体部癌，胰体尾加脾脏切除手术的死亡率远低于胰十二指肠切除术。胰瘘是胰腺癌切除术后最常见的严重并发症之一，也是引起围手术期患者死亡的主要风险； 3、术后生存率：胰腺癌根治切除术后5年生存率大约在10%-20%，术后辅助化疗可提高患者生存率。对于早期胰腺癌，手术后5年生存率可达到65%-90%。 因此早发现、早诊断和早治疗仍是提高胰腺癌患者生存率最重要的途径之一。

CT检查发现胰管扩张不一定是胰腺癌。胰腺癌患者可以出现胰管扩张，但胰管扩张不一定是胰腺癌。可以引起胰管阻塞、胰液排泄不畅的病变，均可出现胰管扩张，具体如下： 1、胰腺肿瘤：胰腺的良性肿瘤和恶性肿瘤都会压迫胰管，导致胰管扩张。最常见的是导管内乳头状黏液瘤，可以引起胰管的显著扩张，可分为主胰管型、分支胰管型和混合型，因为导管内乳头状黏液瘤分泌的黏液较黏稠，会导致胰液排出受阻，从而引起胰管显著扩张； 2、胰腺或胰管结石：可压迫或者阻塞胰管，导致胰液引流障碍，发生胰管扩张，还可见于慢性胰腺炎； 3、胰腺外病变：如胆总管结石，尤其是胆总管末端结石，因为胰管和胆总管末端有共同的开口，即十二指肠乳头，胆总管结石也可以压迫胰管，引起胰管扩张。

胆管癌腹胀的原因包括腹水和胆道梗阻，具体处理方法如下： 1、腹水：大量腹水可以通过超声检查确定，引起腹水的原因包括低蛋白血症、门脉高压、肿瘤腹腔种植。对于低蛋白血症，可以补充白蛋白，纠正低蛋白血症，改善肝功能。胆管癌影响胆汁引流，也会影响营养吸收，加重低蛋白血症，可以通过加强营养支持减轻腹水。对于门脉高压引起的腹水，可以通过药物降低门脉压力，减少腹水形成，改善腹胀的症状。由于肿瘤种植引起的腹水，如果没有化疗禁忌症，可以通过化疗控制肿瘤，减少腹水。如果腹水引起严重的腹胀，影响到呼吸、肾功能，可以考虑腹腔穿刺引流，抽取腹水缓解腹胀。在上述治疗的基础上，可以通过利尿剂减轻腹水，但在利尿放腹水时要注意防止电解质紊乱； 2、胆道梗阻：胆汁淤积在胆总管导致胆囊肿大，胆汁无法进行肠道，影响消化吸收，进而导致腹胀。这种情况下，可通过胆汁引流缓解腹胀。

胆管癌肺转移可以引起咳嗽，但是其它原因也可以引起咳嗽，具体如下： 1、癌症患者免疫力低：容易发生肺部感染，出现咳嗽症状。如果经过检查确定是由感染性炎症引起的咳嗽，需要选择合适的抗生素进行治疗，同时提高患者免疫力； 2、肿瘤引起阻塞性肺炎：引起咳嗽症状，此时需进行抗肿瘤治疗； 3、肿瘤和炎症两者均有：积极控制炎症后需要及时抗肿瘤治疗，才能更好控制咳嗽，防止炎症复发； 4、间质性肺炎：放疗、免疫治疗引起的间质性肺炎，多为干咳，需要进行激素治疗。 综上，胆管癌患者出现咳嗽，要及时行肺部CT检查，有痰的患者还需要进行痰培养，进行病理学检查，明确病因后给予相应治疗。

胆管癌患者起病隐匿，大多数患者在发现时都处于中晚期，加之解剖的局限性，手术达到R0切除的机会较少，大多数患者术后需进行化疗。但具体是否需要化疗，取决于肿瘤分期和手术的彻底性。对于根治性手术切缘阴性、淋巴结没有转移的患者，可以选择观察或者化疗。对于切缘阳性，即镜下有肿瘤残留，或者有淋巴结转移的患者，应给予系统化疗或者放化疗。对于术中肉眼有肿瘤残留的患者，治疗原则和不可切除的胆管癌患者一致，化疗或者联合放疗是主要的治疗方式之一。 因为胆管癌的总体发病率较低，目前对于胆管癌术后辅助治疗的高级别临床研究资料不多，有部分研究表明，术后辅助化疗能提高患者的生存率。根据晚期胆管癌治疗的经验，胆管癌本身对于单纯化疗、放疗的敏感度不高，疗效比较差。目前已有新的药物研究用于胆管癌的治疗，包括靶向药物和免疫治疗，初步研究显示较单纯化疗有效率更高。

胆管癌患者身上较痒不一定是恶化。胆管癌患者身上痒最主要的原因是胆道梗阻引起高胆红素血症，刺激皮肤的感觉神经末梢，引起瘙痒。黄疸伴有皮肤瘙痒是大多数胆管癌患者的首发症状，约90%-98%的胆管癌患者会出现黄疸。胆管癌出现黄疸的早晚不仅与肿瘤大小有关，还与肿瘤的生长方式有关。临床上根据胆管癌的形态，可分为乳头状型、硬化型、结节型和弥漫浸润型四种，以浸润型较多见。有的肿瘤向腔内生长，早期即可出现胆汁引流受阻，从而导致黄疸。胆管癌出现胆道梗阻还可继发胆道感染，加重黄疸。 因此胆管癌患者身上出现痒不一定是恶化，应尽快进行检查，以明确肿瘤的范围，确定手术的可切除性。手术切除是胆管癌最有效的治疗方法，如果不能手术切除，一般可以穿刺行肝外引流，或支架置入行内引流缓解症状。黄疸、肝功能改善后，可以考虑进一步行抗肿瘤治疗，包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗措施。