董俊平

牙周膜息肉源于多根牙髓底，因为髓底穿通破坏发生牙周膜息肉。若髓底穿通则严重，无法将其留下，所以牙周膜息肉一般预后都较差。如果穿通较小，人为造成穿通而非感染造成，预后可能较好。 人为穿通一般无感染，可以MTA修补后再做完善根管治疗、冠部修复，这样牙齿可以保留。如果自行破坏，这种情况下髓底穿通较大，而后牙为多根牙，牙预后较差，需拔除。若未及时处理，可进一步发展为骨髓炎、牙根纵折、牙根折裂，甚至骨坏死。

牙周脓肿是牙周炎的伴发症状，无法自愈，通常不疼。牙周脓肿来源于牙周，如果牙周有大块结石、软垢、菌斑未做清除，牙周脓肿无法彻底去除，可由急性牙周脓肿转变为慢性牙周炎。 牙周脓肿治疗为控制菌斑、牙周治疗、基础治疗、手术治疗。牙周脓肿无法自愈，通过正规基础牙周治疗，还可以辅以炎药、理疗。牙周脓肿，切忌自行挤破，因为牙周有较深的袋，可能会将脓液挤压到深处。如果组织附着丧失，牙龈松动严重，需要拔除。

侵袭性牙周炎指宿主对炎症反应较敏感，毒素较强的一类牙周炎。不同于慢性牙周炎，治疗需控制菌斑，要规范做基础治疗，龈上洁治、龈下刮治，根面平整，提高患者防御机能，全身用药，在维护期需定期复查，且频次较高。侵袭性牙周炎具有家族聚集性，有遗传倾向，发生较早，较多为20-35岁年轻人。所以侵袭性牙周炎要早发现、早治疗，患者依从性要好，一般情况下半年需复查一次。 侵袭性牙周炎有家族聚集性，要早期预防，儿童要早期做检查。如果存在侵袭性牙周炎，要定期做检查治疗。而且侵袭性牙周炎毒性较大，所以在侵袭性牙周炎时表现牙石并非很多，但前牙和第一磨牙破坏较严重。

如果未完全形成的年轻恒牙会发生冠部感染，如龋损、牙髓炎、根尖炎、牙髓坏死，这种情况下需使用药物促进牙髓再生，让根尖继续发育，称为年轻恒牙根尖诱导。根尖诱导药物包括氢氧化钙或者MTA，诱导效果具体如下： 1、最佳效果为根尖继续发育，根尖孔变小，根尖孔封闭。如果根尖继续发育，根尖孔无闭合，根尖也可以继续发育； 2、根管变细，根尖孔继续发育； 3、根尖孔无变小，但根尖有钙化组织、屏障组织； 4、如果根尖孔无发育，且根管较宽大，但是根管内存在钙化组织，称为成功病例。 诱导不成功，即根尖孔无发育，病变仍在扩大。这种情况需要拔除，做根尖屏障，或者做牙髓血运再造等治疗。

慢性根尖周围炎指发生在根尖部的炎症，发病部位在牙体冠部，由细菌和毒素感染牙髓和根管内软组织，进而细菌毒素扩散到根尖区和根尖牙槽骨，发生慢性根尖周围炎。治疗较方便，需去除冠部炎症和根管炎症，达到根尖部骨组织愈合。治疗主要方法为去除感染，杜绝再感染。如化学、机械、镍钛锉、超声荡洗，化学预备为次氯酸钠 。在显微镜下将冠部感染，根管内感染彻底去除，防止杜绝再感染。管内可以用生物相容性好的封闭剂，如MTA，预防根尖部感染。

牙周治疗主要是手工进行牙周基础治疗，如龈上洁治、龈下刮治。刮治方包括超声洁治机和手工洁治器。牙周刮治方法一般是龈下超声和手工刮治，有专用器械，如Gracey刮治器和纤维超声器械。手工洁治器时，每个区域有不同的器械，患者和医生要相互配合，进行区域性器械选择，将器械从袋底送到牙石根部，使用腕部力量将牙石刮除，而非层层去掉。 人工操作需要通过严格规范训练才能完成刮治术，相当于小手术，要防止牙周损伤，避免将牙石推到深部，形成牙周脓肿。

小儿根尖脓肿已经发生瘘管时，通常说明牙髓感染通过根尖孔已穿出根尖区，形成根尖周围组织牙槽骨炎症，细菌毒素增加形成脓肿，且再从牙槽骨穿出来形成瘘管。此时多属于慢性感染过程，仅依靠服用药物除无法去除根尖瘘管，牙髓感染需将龋损去除干净。 将牙髓带根管内感染，即细菌、毒素全部清理干净，使用机械或者机械加化学方法预防根管再次感染，用生物相容性较好的封闭剂填充，防止再发生瘘管。髓腔原发感染去除后，瘘管会自行封闭。如果仅将瘘管刮除，瘘管仍会复发，所以根尖脓肿的瘘管治疗需规范的根管治疗。

根尖搔刮术是根尖切除术的步骤，如果口腔内有瘘管，无需做翻瓣，只需刮除根尖，刮除后存在一个软组织小创口。在这种情况下需防止感染，口腔内创口无法贴敷料，且口腔是特殊环境，可使用消炎漱口水，防止创口感染，或口服消炎药消炎止痛，防止创口裂开。饮食需进食半流食，避免进食辛辣、刺激食物，预防伤口感染，促进创口愈合。 如果根尖切除需进行翻瓣，刮除完后24-48小时内用冰敷，防止口内感染，可使用漱口水，还要嘱患者避免进食辛辣、刺激食物。

急性根尖周围炎由于冠部牙髓感染到根尖，引起根尖部感染。小儿急性根间周围炎过程较短，可能伴有发烧。如果牙齿半年内替换，且急性根尖周围炎发生时，牙齿已被根部吸收1/2以上，急性根尖周围炎可进行姑息治疗。 如果急性根尖周围炎，牙根还未开始吸收、替换，这时需做完善的根管治疗。如果做完善的根管治疗，急性期约一周。如果未做根管治疗，可能会迁延，可使用消炎药姑息治疗，一般需等到替换后才能愈合。

根尖瘘管需根据病因治疗，如果根尖瘘管多为牙源性，需做完善的根管治疗、冠部感染去除、根尖封闭。如果冠部已经做牙冠，或者纤维桩，无法从冠部打开，需从根尖搔刮。如果病变较大，单纯搔刮无法去除感染，需行根尖切除术，切开翻瓣进行彻底搔刮，再进行倒充填预备，根尖瘘管才能愈合。 根尖瘘管治疗为根管治疗，建议去除冠部，如果要是冠部无法去除，从根尖入路进行刮除、根尖切除或者根尖倒预备。根尖瘘管治疗均使用机械，所以口服消炎药仅为姑息治疗，无法完全去除病因，需到正规医院进行治疗。