范承哲

脑出血导致血压不稳定多与早期出血后影响颅内压有关，脑出血患者早期出血量逐渐增加，在颅内形成血肿。血肿压迫周围正常脑组织，给密闭的颅内空间造成更多压力，此时会表现出颅内压升高，颅内压升高后会反应性表现出患者血压升高。患者血压升高后人体进行自我调节，达到平衡后血压会维持在较高水平。当患者颅内压达到一定程度后会压迫周围正常脑组织，形成脑水肿、脑疝，可能会压迫呼吸、心跳中枢，造成中枢性呼吸和循环衰竭。此时患者可能会出现突然心率、血压下降，危及生命。在临床治疗中会通过脱水、降颅压药物对脑出血引起的血压不稳定进行控制，严重时应进行静脉降压药物治疗。若患者症状持续加重，应及时发现加以判断，并进行积极急诊治疗。

对于脑动脉瘤，相当一部分人群并不需要治疗，发病率大概达到7%，如果动脉瘤形态比较规则，并且动脉瘤没有偏大，建议门诊定期随访继续观察即可。对于颅内动脉瘤已经达到相关手术标准，甚至破裂出血情况下，建议动脉瘤要积极进行手术干预。手术干预分为两大类，第一大类是外科开刀夹闭治疗，还有目前主流的手术方式，采取颅内血管介入栓塞，进行弹弓圈以及支架辅助栓塞治疗，让患者更快恢复，达到更好的效果，以及更少的术后并发症风险。

脑动脉瘤手术成功率较高，经证实若存在颅内动脉瘤，且符合手术相应指征后，应积极救治，避免更严重的后果发生。一般可以考虑进行颅内动脉瘤的手术治疗，具体如下：1、弹簧圈栓塞治疗：属于目前主流的治疗方式，且属于微创手术，对于减轻患者术后的手术创伤帮助较大，且可有效改善患者的预后、结局；2、开颅手术：即进行钛夹夹闭治疗，大部分患者能得以根治，且术后复发率相对较低。对于部分患者不能进行介入栓塞手术，或者不能达到满意的手术效果，可以考虑此种手术治疗方式。

脑干出血最主要的原因是高血压导致的动脉硬化，血管破裂产生，脑干出血是所有脑出血中最严重的一种情况，对于病人的打击非常严重，甚至是致命性损害。脑干出血量较少的情况下，患者能保证神志清楚，在不严重出血继续发生时，这部分患者经过积极救治后，一段时间后随着吸收，部分患者神经系统基本症状得到改善，甚至能得到明显恢复。脑干出血量较大时，患者发病后迅速昏迷，这部分患者结局非常差，甚至累及呼吸中枢和心跳中枢，出现呼吸、心跳停止，导致死亡。所以高血压动脉硬化性导致的脑干出血，出血量较大的情况下，患者的最终结局通常非常不乐观。少部分患者由于脑干区域的海绵状血管瘤破裂发生后，可能导致小量脑干出血，这部分患者临床结局较好，因为出血量并不多，经过一段时间救治，血肿吸收后，患者通常可获得临床好转、痊愈。

脑动脉硬化实际上是脑动脉粥样硬化，一般与患者高血压、糖尿病、高脂血症等基础病，以及不良的生活嗜好如吸烟、饮酒等有关。主要治疗方式如下：1、药物干预：一般需要进行常规的药物干预，如阿司匹林等抗血小板药、他汀类降脂药等，可以减少斑块的形成。针对患者的基础病，可以进行降压、降脂、降糖等一系列对症药物治疗；2、手术治疗：当脑动脉硬化进展较严重时，不仅出现硬化，并且伴有血管严重狭窄时，通过相关检查且药物治疗无效的情况下，并且患者相应的区域出现反复发作的缺血症状后，应考虑进行手术干预。目前手术主要的治疗方式包括颅内支架介入治疗、球囊扩张即单纯扩张的治疗。无论何种手术治疗方式，对于改善患者严重狭窄导致的不良结局，均具有积极、重要的作用。

左侧椎动脉狭窄时，可影响右侧供血。正常椎动脉有两根，部分人分为优势侧椎动脉和非优势侧椎动脉，对于优势侧椎动脉为左侧、非优势侧为右侧椎动脉的患者，右侧可能发育纤细甚至缺如，此时左侧椎动脉承担整个颅内动脉供血，包含双侧小脑半球、基底动脉以及两侧大脑后动脉的供血。所以左侧椎动脉狭窄可能除了影响左侧供血之外，还影响整个双侧小脑半球、脑干、枕叶以及双侧枕叶的供血。对于上述人群，一侧椎动脉狭窄可能会影响整个后循环供血，所以在进行相应检查之后，如果发现患者为左侧椎动脉优势侧，右侧小脑半球包括右侧脑干供血都有直接影响。此时左侧的椎动脉供血至关重要，如果一旦发现狭窄严重，甚至出现相应神经功能缺损、斑块栓子脱落等情况，需考虑进行相应脑血管造影检查，明确病变后如果符合手术要求，可以考虑进行颅内支架介入治疗手术。

左侧椎动脉狭窄的患者，睡姿其实并没有特殊要求。对于左侧椎动脉颅外段狭窄的患者，进行相应检查和明确诊断之后，需考虑进行支架介入治疗。对于颅内动脉狭窄患者，如果症状并不严重，甚至没有症状，需要根据相应的检查和评估来谨慎考虑进行手术干预，睡姿其实没有特殊要求。主要就是患者脖子转动过程中，可能会出现椎动脉压迫、牵拉，引起相应椎动脉痉挛现象，可能会出现头晕、眩晕、耳鸣以及眼前发黑、视物成双、复视、眩晕，天旋地转的感觉。可以考虑进行颈托固定颈部、限制运动的治疗，更多是要进行相关危险因素治疗和干预，一旦发现严重狭窄，需考虑手术治疗干预的可能性。

椎动脉狭窄支架之后，容易出现的情况就是支架内再狭窄，甚至出现再狭窄之后血管闭塞情况。副作用还包含支架内斑块脱垂，导致远端脑栓塞风险，症状性的椎动脉重度狭窄，满足术前常规以及没有相应禁忌证之后，才考虑进行椎动脉重度狭窄的支架治疗。金属支架会因为置入体内产生相应血小板聚集、附着现象，导致继发血栓的可能，所以对于支架内手术之后，常规要进行双联抗血小板药物治疗，但是对于部分人群而言，即使进行严格的药物干预，也会有少部分病人出现支架亚急性期的血栓形成。对于椎动脉支架术后患者，少部分患者斑块会从支架网孔之间脱落，导致远端靶血管区域相应脑梗，建议进行评估，仔细完善检查，进行治疗时要进行患者健康宣教，告知患者具体情况，做好心理准备，并且进行定期随访，密切观察病情变化。

在脑出血后如果患者没有严重的血管狭窄或心脏疾患，需要服用阿司匹林时，建议在3-6个月，评估完善后进行有选择性服用阿司匹林类抗血小板聚集的药物。部分患者脑出血后，伴有严重的血管狭窄或放有脑血管支架，以及其它部位的血管支架，需长期服用阿司匹林时。此时应视脑出血的恢复情况尽量缩短时间，通常可以考虑在发病后4周服用阿司匹林。部分患者出血量较小，同时不能停用抗血小板聚集的药物治疗，在经过完善的头部影像检查后，发现出血并没有动态增加，可以在发病后2周，再次进行抗血小板聚集的药物治疗。但不论任何时间都应严密观察，定期复查头部影像，观察出血变化，判断有无动态加重。

脑动脉瘤的治疗方法主要如下：1、血管内栓塞治疗：主要以弹簧圈的介入栓塞治疗为主，部分患者采取支架的辅助栓塞治疗，从而达到弹簧圈致密栓塞的程度，降低动脉瘤术后的复发率，一般为目前脑动脉血管瘤患者主要的治疗方式；2、开颅手术：开颅后进行钛夹夹闭治疗，属于较经典的手术方式，优势在于可以直视下进行动脉瘤瘤颈夹闭，从而达到治愈效果，也可以降低复发率。但其劣势在于开颅后对患者身体的创伤打击较大，恢复的时间较长，另外可能需要进行各种并发症的预防和治疗。