范承哲

椎动脉狭窄之后少部分患者可能会出现瘫痪。椎动脉狭窄分颅外段和颅内段狭窄，不管颅外段还是颅内段的椎动脉，一旦出现狭窄之后，需进行相应检查评估。如果是轻中度血管狭窄，进行相应药物治疗、药物干预之后，有相应危险因素时，可以进行危险因素干预、健康宣教。高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒患者，需进行相关危险因素的戒断、控制、干预。动脉狭窄逐渐加重到重度狭窄，并且出现相应缺血症状、神经功能缺损时，需考虑手术干预。因为当椎动脉重度狭窄达到相应症状时，部分病人可能会出现偏瘫、失语，影响吞咽、构音障碍等情况，部分患者加重之后，甚至还会出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡、昏迷等，建议及早发现、诊断和手术干预。

最新治疗脑血栓的方法，包括药物治疗和手术治疗两种方式。脑血栓尤其是急性脑血栓，临床严谨的名称为急性脑梗，最新的治疗方式，首选广泛推广的溶栓治疗。患者在发病后3-4.5小时内，若满足临床的入选标准和适应证，则可以考虑进行急诊的药物溶栓治疗，包括爱通立的组织纤溶酶原激活物及尿激酶。如果患者血栓负荷量较大，且溶栓过程中，不能进行血管溶栓再通治疗，也可考虑手术进行桥接的血管内取栓治疗，包括血管内导管抽吸治疗，及支架介入取栓治疗，对于急性期脑血栓患者，都是最佳的治疗方式。患者一旦出现急性脑血栓症状，则需就近、尽快到大的医疗中心，进行急诊的检查和治疗。

左小脑血栓实际上是小脑半球血栓，从大脑后动脉到小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉，不同的分支供给不同的区域，不同区域血栓有不同症状，所以对于左侧小脑半球血栓，不同区域有不同的症状，具体如下：1、大动脉粥样硬化：引起相应血管狭窄或者闭塞，导致血栓情况；2、心源性脑栓塞：心脏栓子脱落之后，沿着主动脉到达后循环左侧小脑供血区，产生相应症状；3、小血管病：左侧小脑半球小血管出现动脉硬化，产生小梗塞；4、自身血管免疫性血管炎：与自身免疫相关的脑梗塞；5、原因不明：以上4种原因都排除掉，但是仍然没有找到相关的发病原因机制，归结为原因不明。不管是什么原因导致，一旦出现相应症状，对于小脑血栓患者而言，一定要尽早进行检查和治疗。

一过性血栓是脑血栓，又称为短暂性脑缺血发作。短暂性脑缺血发作实际上从发病机制而言，属于小栓子脱落，导致短暂的神经系统功能缺损。对于短暂性脑缺血发作患者而言，常见的症状是短时间内发生肢体偏瘫、失语，不同程度意识障碍，包含感觉障碍等，会在一个小时之内症状得到迅速恢复、改善。一般认为临床不超过24小时都属于短暂性脑缺血发作，在上述患病人群中，部分是因为栓子脱落导致局灶功能缺损，短时间内患者血管又再通后，症状得以恢复，所以认为短暂性脑缺血发作也属于脑梗的一种，只是恢复起来比较迅速，一个小时之内得到迅速完全改善，大部分发病时间可能会<10分钟。部分患者可能会出现反复短期内刻板样神经系统缺损症状发作，需考虑有无血管严重狭窄的可能，少部分人群反复发作之后，可能会加重变成大面积脑梗的可能性，所以要进行及时急诊检查和救治。

一过性脑血栓，又称为短暂性脑缺血发作，相关检查包含以下几方面：1、脑血管相关检查：比如头部CT、头部核磁、头部血管核磁，对于上述患者而言，进行相应鉴别发现到底是短暂性脑缺血发作，还是小卒中发生，是否有大血管严重狭窄导致疾病发生，还要进行TCD经颅多普勒彩超检查，观察颅内血管、血流的情况，还要进行颈部血管超声检查，观察是否存在大动脉颅外段如颈动脉重度狭窄，导致短暂性脑缺血发作的可能；2、病因检查：少部分患者病因检查包含超声心电图、24小时动态心电图监测，考虑除外心源性的短暂性脑缺血发作可能，还包含自身免疫疾病引起的相关疾病发生，需进行相关免疫指标检查。对于完善很多种类之后并没有发现明确病因的部分，短暂性脑缺血发作患者还是应该抽茧剥丝、发现蛛丝马迹，进行相关检查和治疗。大部分短暂性脑缺血发作患者是因为大动脉硬化、狭窄造成，完善相关检查之后，进行急诊，或者相关检查、手术至关重要。

严重脑血栓的患者，在急诊进行及时救治之后，早期符合溶栓标准，可以考虑进行溶栓治疗，可能有溶栓之后桥接手术取栓的治疗。进行相应急诊救治之后，药物服用包含了以下几大类：1、抗血小板药物：包含有阿司匹林、氯吡格雷，属于经典治疗脑梗塞的抗血小板药物，尤其是阿司匹林建议长期定期服用。对于阿司匹林不耐受的患者，或者有相应活动性溃疡患者，可以考虑换用氯吡格雷的药物治疗；2、降压药物：对于患者伴随有高血压，也应该进行相应的药物干预，保证血压维持在收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg的基础上，进行药物的维持治疗；3、降脂药物：对于动脉硬化引起严重脑血栓患者，还应该加用降脂药物他汀类的使用治疗；4、其他药物：比如糖尿病，甚至吸烟、饮酒的患者，需要进行相关药物和生活方式的控制。

急性脑梗的患者出现脑梗后会有伴随症状，包括头晕、头痛、肢体偏瘫、麻木、言语障碍，甚至意识障碍等，要考虑病情是否加重。如果单纯由于急性脑梗导致，通过影像检查排除严重疾病后，进行药物对症治疗，比如给予患者扩血管、改善循环和脑缺血的药物，可以在一定程度上缓解头痛、头晕的症状。有一部分急性脑梗的患者梗塞面积较大，水肿达到高峰期后，压迫人脑会出现头痛、头晕的症状。要随时警惕病情的加重，尽快完善相关检查，判断有无大面积脑梗。针对此类患者要及时进行脱水治疗，并使用降颅压的药物治疗。如果药物改善无效，必要时可以通过手术开颅去骨瓣减压。

脑出血的临床表现特点包括偏瘫、失语、头痛、呕吐，严重的包括意识障碍、昏迷等症状，不容易与脑梗鉴别。急性期脑血管病的发生，通常会在急诊通过CT、核磁等影像学检查进行鉴别。当患者出现头痛、呕吐、肢体一侧肢体偏瘫、无力、感觉麻木、感觉减退、伸舌、一侧的面瘫、偏瘫等症状时，都是急性脑出血的临床表现特点。当出血达到一定容量，会压迫周围正常的脑组织，从而导致意识障碍，也会出现中枢性呕吐、应激性消化道溃疡、出血，甚至发生昏迷、脑疝，会影响患者最终的临床结局。所以出现症状时，需及时到医院的急诊进行相关的化验和影像学检查，CT即可鉴别是急性脑出血还是脑缺血，再根据出血量，决定是否需要进行开颅手术。

脑出血之后能同房，但有较多的重要前提。如果患者血压得到明显改善或者心肺功能得到保障，实际上可以同房。大部分患者的脑出血是由于高血压动脉硬化性引起，如果患者的基础血压没有得到明显改善，血压长期维持比较高的危险程度，即使第一次出血恢复较好，在之后的日常生活当中，没有得到改善，进行激烈活动时，包括同房，血压可能骤然升高，出现脑出血。所以脑出血患者不仅仅是同房，有些剧烈活动需要进行适当避免和注意，通过药物的调整、控制，达到血压目标值至关重要。在生活过程中要考虑脑出血患者的心脏功能如何，有无心绞痛、冠心病发生，有无基础肺病。所以脑出血患者不仅要控制血压，还要完善其他器官基础功能的检查，在此基础上，才能确保日常生活和生理活动正常进行。

脑出血早期症状比较明显，如果出血在蛛网膜下腔，会出现头痛、头晕。早期出血量较多，会压迫周围正常脑组织，导致患者出现不同程度的神经功能缺损症状，如偏瘫、一侧肢体不能运动等。当压迫感觉中枢时，传导通路会出现感觉障碍，会出现不同程度的语言功能障碍、吞咽障碍等，严重情况下会出现意识障碍。当患者出现神经系统缺损症状时，应进行急诊检查，通过CT能初步判断患者为脑梗塞或脑出血，针对出血量进行相应治疗。如果出血量较小，通常选择保守治疗，若出血量增加，达到手术的治疗标准，应积极进行血肿清除，挽救患者的生命。