腺样体肥大

讲解医师：滕华  （副主任医师）
就职单位：江苏省中西医结合医院耳鼻喉科
儿童患者出现鼻窦炎，并且腺样体肥大，首先针对鼻窦炎症的病情状况，相应服用抗生素类药物进行治疗，比如口服小儿罗红霉素颗粒、阿莫西林克拉维酸钾、头孢克洛颗粒等，常需要联合使用黏液促排药物以及中成药物，常用包括欧龙马滴剂、鼻渊舒口服液、鼻渊通窍颗粒等。\n 鼻腔内还常需要联合使用激素类鼻喷药物，可以根据患儿年龄，酌情选择使用糠酸莫米松鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂等对鼻腔以及鼻咽部的黏膜炎症肿胀、水肿的状态，都能得到一定程度的治疗和改善。部分患者可能会合并有过敏性鼻炎，常需要口服抗过敏药物，比如氯雷他定片、孟鲁司特钠咀嚼片等。患儿鼻道内脓性分泌物较多时，可以对鼻腔进行适当清理，也可以使用生理盐水每日进行鼻腔冲洗治疗。

睡眠呼吸暂停综合征患者多就诊于呼吸科、耳鼻喉科或神经内科，可经睡眠呼吸监测明确诊断。另外，睡眠呼吸监测还适用用于肥胖患者，若患者有打鼻鼾、夜尿增多患者，甚至有阳痿症状，均可由OSARS引起，需做睡眠呼吸监测。此外，若患者颈部较短、较粗，且存在上气道明显狭窄症状，以及患有慢性扁桃体炎、腺样体肥大者，或有此方面检查需求者，均可做睡眠呼吸监测。

鼓室积液有自愈的可能性，需要根据鼓室积液的原因决定，具体如下：1、婴幼儿鼓室积液：通常出生不久的婴儿，发生鼓室积液的比例和可能性较大。通常只需观察，不做任何治疗，经过2-3个月可以逐渐自行吸收；2、慢性分泌性中耳炎：可能由于孩子的咽鼓管功能未发育完善，有可能因为孩子的腺样体肥大，堵塞咽管的咽口，导致鼓室积液。一般可以观察3个月，如果孩子3个月后出现听力下降、语言的交流障碍、学习障碍，需要及时处理，进行手术的干预，将积液排出。然后在鼓膜上放置通风管，达到排出积液、维持中耳压力的平衡的目的；3、急性中耳炎：如过敏性鼻炎、感冒，可能导致鼓室积液，通常发生在急性的中耳炎后，也是急性中耳炎的表现。通常经过治疗后，多数积液可以在1个月余，逐渐自行消散。如果积液长时间未吸收，处理原则与慢性分泌中耳炎相同；4、脑脊液耳漏：即脑脊液通过破损的骨质，或者薄弱的骨质进入鼓室，通常无法自愈，需要进行手术探查，将薄弱或者破坏的骨质进行修补，才能够达到治疗的目的。

常见引起打鼾的原因有以下三个方面： 1、最常见的原因是解剖异常的结构，或者是病变引起上气道狭窄，包括鼻腔、鼻咽部的狭窄，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻甲肥大、腺样体肥大、鼻咽腔狭窄，尤其是儿童的腺样体肥大可以引起鼻塞、张口呼吸，也可以导致颌面部的发育异常，如果不及时手术，会导致面部发育异常； 2、口咽部狭窄，如腭扁桃体肥大、软腭肥厚、咽侧壁的肥厚、悬雍垂过长、舌根肥厚、舌体肥大等等。以上这两种情况引起的打鼾可以通过手术治疗，解决上气道狭窄，治疗效果比较明显； 3、喉部和喉腔的狭窄与婴儿型的肺炎组织塌陷，上下颌骨发育不良、畸形等，可以通过下颌后缩、配戴口腔矫治器来改善打鼾。

以前不打鼾，现在打鼾，原因具体如下； 1、年龄改变：随着年龄增长会出现肌肉组织的松弛，松弛后在睡眠时会塌陷出现打鼾； 2、肥胖：体重指数＞25的肥胖人群，咽腔肌肉增多，睡眠时肌肉会塌陷，从而造成打鼾的出现； 3、结构改变：如鼻炎、鼻息肉、腺样体肥大、舌体肥大等结构因素的损害，都可以造成打鼾。 如果出现上述危险因素，尤其是出现肥胖者需要控制体重；如果出现结构改变，患者需要到相关科室进行治疗。如果既不肥胖，也没有结构改变，则建议患者采取侧卧入睡，能够减轻打鼾症状。

呼吸支持治疗仅为治疗睡眠呼吸障碍手段之一，需进行综合治疗，单纯使用睡眠呼吸机无法治愈打鼾。由肥胖引起的低通气睡眠呼吸障碍相对比较多，此类患者除呼吸支持手段外，还需患者控制体重，控制饮食、减轻体重。 上呼吸道存在异常患者，如先天性小颌畸形，或者鼻咽腔阻塞，鼻咽腔阻塞包括鼻息肉、腺样体肥大、扁桃体肿大，这样情况需要结合相应处理，综合治疗打鼾，所以单纯使用睡眠呼吸机无法治愈打鼾，呼吸机仅为辅助支持手段。

腺样体肥大引起中耳炎时，治疗上应先要积极治疗原发病，主要治疗如下：1、保守治疗：一般建议患者使用抗生素，如头孢类，配合局部鼻部滴药，如呋麻合剂；2、手术治疗：应先做腺样体检查，如果经抗炎治疗及鼻部滴药后，腺样体不能及时萎缩，应行腺样体刮除术。随着原发病好转，中耳炎症会随之好转。一旦确诊有中耳积液，应及时行鼓室穿刺，如果一直有积液，可行鼓膜置管术。注意上述操作应在严密无菌操作下执行，避免加重或再次发生感染。腺样体肥大常见于儿童，是慢性炎症长期刺激或周围组织炎症如鼻炎、咽炎等分泌物刺激造成，可阻塞气道，患者会出现张口呼吸、睡眠打鼾，压迫咽鼓管后可继发中耳炎。患者早期会出现鼓室负压，表现为耳闷，随病程延长，会出现鼓室积液，表现有耳闷、听力下降等不适。

坐地铁时出现耳鸣，尤其是地铁在高速行进的过程中，可出现一过性耳鸣，常由自身咽鼓管功能不良引起。咽鼓管功能不良时，可影响中耳维持的正常气压，导致鼓膜出现异位，引发耳鸣，甚至是耳痛。因咽鼓管作为平衡中耳气压的重要结构，在人体中占有重要地位。通过吞咽、说话、咀嚼、打哈欠等动作，咽鼓管可短暂开放，从而使中耳腔内的负压部分得到综合，从而维持鼓膜的正常位置。如果患有过敏性鼻炎、肥厚性鼻炎、腺样体肥大、鼻咽部囊肿，或者其他病变，造成咽鼓管功能不良。以上患者在坐地铁、坐高铁、坐飞机时，出现的中耳负压无法得到平衡，则可引发一过性耳鸣，或者是耳痛。这时通过捏鼻鼓气进行吞咽，或者是进行喝水动作，耳鸣症状可得到一定缓解。

婴儿睡觉喘气声大的原因如下： 1、许多是由于鼻腔疾病所致，如果孩子的呼吸音粗大只是短时间，在2-3周之内，一般不需要特别处理，除非伴有其它的问题，比如孩子呼吸音甚至到出现紫绀的表现。如果没有伴随问题，主要是鼻腔的处理，基本按照感冒或鼻窦炎的短时间处理就可以取得较好的效果； 2、但是也有部分孩子发生的原因并不是单纯鼻腔的问题，可能有先天性疾病，比如先天性后鼻孔狭窄等原因，需要进行专门的鼻腔检查； 3、儿童的阻塞性睡眠呼吸暂停，即由于扁桃体、腺样体肥大造成，需要进行相应的手术治疗。

如果发现腺样体增生，需要根据腺样体肥大的程度决定是选择保守治疗还是手术治疗。对于后鼻孔堵塞＞2/3者，建议手术治疗。因为这类患者即使行保守治疗，减轻程度也很有限，而且炎症会继续导致腺样体增生，会对患者产生较大的危害。 对于腺样体堵塞后鼻孔＜2/3的患者，建议先保守治疗，不要盲目的扩大手术适应症。保守治疗一般先用喷鼻剂，继而可以酌情应用中成药，也可以酌情应用抗生素，观察腺样体是否能够显著缩小。如果能够显著缩小，而且患者没有鼻塞、打鼾、张口呼吸等严重症状可以观察，暂时不进行手术。如果用药效果不佳，则建议进行腺样体切除手术。腺样体切除是一个非常简单而且效率较高的手术，有文献报道有效率可以达到75%-95%。