腹膜炎

腹腔感染又叫腹膜炎，有很多种类型，临床上有原发性、继发性。原发性没有原因，比如发生在肝硬化腹水或者肾病综合征，有腹水的病人会出现自发性腹膜炎或者叫原发性腹膜炎。继发性腹膜炎主要由于手术、阑尾炎或者其它感染引起，继发性腹膜炎的致病菌以革兰氏阴性杆菌和厌氧菌为主。由于该病往往是手术后或者别的原因感染，比如腹腔其它感染、阑尾炎、胰腺炎或者手术后引起，所以，可能会有一些医院导致疾病的病原体，可以出现耐药菌，也可以出现肠球菌感染，甚至有些病人还可以出现真菌感染。 所以不同原因引起的腹膜炎，病原体不同，要因人而异，要区分是医院感染还是社区感染，是手术后感染还是继发于某个感染而出现；还有一些脓肿继发的，病原体不同，都需要区别对待。

腹膜炎的发生与腹腔炎症、腹腔渗血、切口感染等因素有关，腹膜炎常表现为腹腔内肠管纤维性渗出，导致肠管与肠管之间、肠管与腹壁之间形成粘连带，进而引起肠粘连的发生。部分患者无明显症状，在一定诱因下方可发展为粘连性肠梗阻。如腹膜炎患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等腹部不适症状，建议及时就医以明确诊断，进行相应治疗，早期控制疾病，预防肠粘连的发生。

腹膜炎患者早期可以出现腹膜刺激症状，如腹痛、腹肌紧张以及压痛反跳痛等。伴随感染加重以及毒素的吸收，患者可出现全身的中毒症状，表现为高热、呼吸急促等脓毒血症的表现。腹膜炎的临床表现如下： 1、腹痛：是腹膜炎的典型症状，其病因不同腹痛程度也有所差别。化学性腹膜炎如胃穿孔，胃酸进入腹腔引起剧烈的疼痛，患者多难以忍受，而腹腔内出现出血所导致的疼痛较轻，腹痛的范围多原发病灶的开始，待炎症扩散后可弥漫至全腹； 2、消化道症状：出现恶心、呕吐等表现； 3、里急后重：发生盆腔腹膜炎或者直肠受到渗出液或者脓液刺激时，表现为腹部坠胀以及里急后重； 4、中毒症状：全身中毒症状在急性继发性腹膜炎发生时，患者可有高热、畏寒、心率加快、呼吸急促等全身表现，在感染后期由于毒素的吸收，可出现神志淡漠、脉搏细弱、血压下降等休克、酸中毒的表现，需要立即进行抢救。

急性腹膜炎是急诊常见的危急重症之一，发生休克的原因主要有以下几个方面：1、急性腹膜炎之后，腹膜大量的渗出炎性物质以及体液渗出进入腹腔，导致有效循环血容量锐减，从而发生低血容量休克；2、发生急性腹膜炎时，大量的毒素、炎症介质被吸收入血，会导致感染中毒性休克，也称为脓毒性休克；3、急性腹膜炎患者会出现剧烈腹痛，容易引起神经源性休克。发生急性腹膜炎之后，患者会出现剧烈腹痛，腹肌紧张得像木板一样，称为板状腹，患者还会出现反跳痛、恶心、呕吐、高热以及全身脓毒血症症状。腹膜炎常见原因包括脏器穿孔、坏死和炎症，比如肠梗阻、肠穿孔、缺血性肠病导致的肠坏死，或者阑尾炎、胰腺炎等。非细菌性腹膜炎常见于胃十二指肠穿孔，或者胰腺炎导致的胃液、胰液渗入腹腔。但非细菌腹膜炎通常持续2-3天之后，都会继发细菌性腹膜炎。发生腹膜炎之后，患者应禁食、禁水，给予患者全静脉的营养支持，必要时还要行胃肠减压。同时应使用广谱抗生素，或者联合使用2种或2种以上的抗生素进行抗感染治疗，还要给予患者积极的抗休克治疗。

术前胆道引流引流对肝门部胆管癌有优点也有缺点，缺点见于以下几种： 1、主要是穿刺后引起出血：穿刺到血管中，造成出血和局部肝组织出血； 2、胆道感染、胆汁性腹膜炎、腹腔感染以及胰腺炎； 3、造成肿瘤的扩散，沿着穿刺引流管可以播散到其它脏器；引流时间长可能引起局部粘连，增加手术难度。 胆道引流分内外引流，一般外引流较多，患者如果要做手术，术前一般做PTCD引流(经皮肝穿刺胆道引流术)，优点如下: 1、改善患者肝肾功能，提高肝细胞的再生能力：因为胆管癌引起梗阻性黄疸，可以抑制肝细胞的再生，一旦解除梗阻可以促进肝细胞的再生能力； 2、纠正电解质紊乱以及低蛋白血症； 3、提高机体的免疫能力、免疫功能； 4、纠正患者的凝血功能，防止术中术后出血和渗血； 5、改善机体的营养状态和促进术后的吻合口愈合，减少死亡率。

肝内血管瘤手术后常见并发症具体如下： 1、切口液化、感染； 2、术后创面渗血或者出血； 3、腹腔积血、积液或者腹腔感染引起腹膜炎； 4、引起一过性的肝功能障碍，即早期转氨酶、胆红素高，但是会逐渐恢复； 5、长期卧床引起的肺炎、胸腔积液、双下肢静脉血栓，或者有高血压、冠心病引起肺梗塞、脑血栓等，此类并发症较为少见。

疝气的临床表现较多，最常见的是腹部有包块脱出。疝气根据类型不同，症状有所不同，常见的类型及症状如下：1、可复性疝：在人体腹腔内压力增加时，如屏气、用力、长期行走，包块会脱出，而平卧后包块可以消除，有时伴有腹痛、腹胀、腹部不适；2、难复性疝：即包块脱出后难以恢复，此时可以伴发比较明显的腹痛症状；3、其他类型：比如合并其他疾病，如果合并有肠梗阻，便会有肠梗阻的症状，如呕吐、肛门停止排便和排气，甚至有腹膜炎的表现。疝气如果发生肠坏死，便会发生全身感染中毒症状。所谓疝是人体的正常组织、器官离开原有的解剖部位，经过人体的薄弱点、缺损和腔隙到其他地方。疝脱出于腹腔以外称为腹外疝，到腹腔内其他地方称为腹内疝，腹外疝比较多，比较常见的是腹股沟疝以及股疝，腹股沟疝包括斜疝、直疝。

肝破裂有外伤和自发破裂引起，外伤常见于车祸、外力打击。自发破裂最常见是肝癌破裂，由于肿瘤生长过快、过大，甚至肿瘤内出血坏死而使肝包膜破裂。肝破裂后会有胆汁溢入腹腔而引起胆汁性腹膜炎，或者继发腹腔内感染，所以腹痛和腹膜刺激征较为明显。患者腹痛主要表现为右上腹部持续性剧痛，可向右肩部放射，肝区叩击痛阳性。 肝破裂后，血液会通过胆管进入十二指肠而出现黑便或者呕血。出血量大时可出现皮肤黏膜苍白、脉搏增快、血压下降等休克表现。患者查体时会有结膜苍白、腹部膨隆、全腹有压痛、叩诊肝浊音界扩大、移动性浊音阳性、腹腔穿刺会抽出不凝血。

肝腹水主要是由于慢性肝病而引起的腹腔积液，慢性肝病主要是指肝硬化，而肝硬化容易出现肝腹水的表现。肝硬化的形成是由于反复伤肝因素，而导致肝细胞破坏、肝纤维化形成、肝脏萎缩，肝脏功能比正常肝脏要出现明显受损。肝脏是合成白蛋白的场所，肝硬化会出现低蛋白血症，血管内的液体会漏出到腹腔内而形成肝腹水。肝硬化还可以合并有门静脉高压症，内脏血管压力的升高使得血管内的液体同样可以漏出到腹腔而形成腹水，肝腹水是肝硬化合并门静脉高压症的重要表现。而腹腔内感染也会出现自发性腹膜炎，而导致肝脏周围腹腔内出现液体的积聚，而某些肝脏血管性疾病，包括布加综合征或者是慢性心脏疾病，同样可以引起肝脏肿大、肝脏淤血而导致肝腹水形成。

做任何手术都存在风险，随着科技发展风险逐渐降低，先天性胆总管囊肿近年来有明显降低，大概是2%-4%，上个世纪60年代达到40%左右。胆管囊肿手术是小儿肝胆外科的常规手术，目前手术比较成型、应用比较广泛，不存在很多危险，早期发现、早期诊断、早期治疗，手术的风险是降低的。如果出现胆道穿孔或者胆汁淤积、胆道梗阻，手术风险会成倍增加，因为身体的耐受性逐步减低。 胆总管囊肿术后的手术方式选择，现在成型的是腹腔镜胆总管囊肿切除胆道重建手术。如果出现胆总管囊肿穿孔，或者腹膜炎比较严重，胆总管囊肿扩张比较厉害、比较大，一般先做外引流术，分2期做手术，外引流胆总管的地方置管引流，2-3个月之后做第二次手术，可以减少手术的风险，预后会更加好。