腹膜炎

肠道再次粘连、肠瘘为腔镜术后患者临床常见并发症。肠道内容物经肠壁破损处进入腹腔，临床上称之为肠瘘，常因手术不慎导致肠壁损伤后，未及时发现并采取相应补救措施导致。肠瘘可导致患者出现腹膜炎及感染性休克等相关临床症状，甚至可导致患者死亡。患者如出现腹痛、腹膜刺激征，应及时行腹部平片或CT扫描检查。如出现游离气体、积液，应考虑肠管损伤的可能。确诊的肠瘘患者应及时进行治疗，对于短期内产生的肠瘘，可及时经开腹手术进行治疗，如肠瘘存在时间较长，患者伴严重腹腔感染性症状，临床应对患者进行造瘘，治疗相关感染并发症。

直肠癌手术后有些病人会出现吻合口瘘。吻合口瘘目前总体发生率大概在5%，出现吻合口瘘主要是由于吻合口张力过大、血运不好、病人的营养状况较差等造成。吻合口瘘首先出现症状是剧烈腹痛，有些病人出现发烧。因为做完手术之后，吻合口周围要放引流管，引流管会出现一些肠液，是吻合口瘘的最常见的临床表现。 有些吻合口瘘的瘘口较大，腹痛很重，会造成弥漫性腹膜炎，整个腹部很痛，同时伴有发烧，甚至会有生命危险，要积极手术处理。还有一些吻合口瘘瘘口较小，症状比较轻，通过引流管引流之后可逐渐愈合。还有一种情况就是吻合口瘘瘘口特别小，临床表现不是特别典型，有些病人可能是一过性发烧，一般不用特别处理。

阑尾炎早期症状不典型，类似于胃肠性感冒，出现厌食、恶心、呕吐或腹部不适、腹部胀痛、腹泻等表现。随时间延长，症状逐渐典型，从早期在肚脐周围疼痛，到后期慢慢转移到右下腹，类似围绕肚脐画一个问号，最后固定在麦氏点，即阑尾所在位置。患者一般停止排气、排便，伴有发热等全身症状。 患者按压麦氏点时疼痛剧烈，松手瞬间更加严重，出现典型的压痛和反跳痛特点。部分患者随时间延长，阑尾炎疼痛会从右下腹逐渐扩展到整个右腹或盆腔、全腹，逐渐出现弥漫性腹膜炎表现。阑尾炎表现多种多样，尤其成人和儿童表现不同。

阑尾炎穿孔术后需要给予禁食、抗炎、补液及营养支持等治疗。患者胃肠功能恢复以后根据是否恢复排气、排便，逐渐进行流质饮食，然后慢慢过渡至正常饮食。所以阑尾炎术后出院时间不可一概而论，一般急性阑尾炎或急性化脓性阑尾炎，及时进行就诊并手术者，如果患者情况较好，术后给予相关治疗以后，一般3天-5天即可出院。部分严重急性化脓性阑尾炎或坏疽穿孔造成弥漫性腹膜炎，出院时间要延长。若患者阑尾穿孔已被包裹，形成阑尾周围脓肿，有时需B超穿刺抽脓或置管引流。若脓肿扩大，应进行切开引流，术后需加强支持治疗，合理应用抗生素，住院时间会更长。 同时阑尾炎术后注意控制饮食，少食多餐，进食易消化食物，早期适当下床活动，有利于促进肠道功能恢复，避免或预防肠粘连、肠梗阻发生。总之阑尾炎患者无论诊断、手术或术后治疗，都要遵照医护人员建议进行，有利于快速康复。

阑尾炎患者腹痛的典型表现是转移性右下腹痛。在病情初始，疼痛时较典型，可能位于脐周部位，但是会逐渐转移到右下腹。因为阑尾位于右下腹，即结肠的起始部位盲肠处，所以阑尾疼痛最后转移到右下腹。部分患者症状不典型，可能没有转移性右下腹痛，初始时即可出现右下腹疼痛。而除腹痛的临床表现外，还可使用触诊等方法辅助诊断患者是否存在阑尾炎。医生可对患者进行体格检查，患者也可自行检查，比如按压右下腹，确定此处是不是最疼的部位，如果是最疼的部位，则可能是阑尾炎发作。有时除压痛以外，患者还会有反跳痛，即腹膜炎的表现，说明阑尾炎比较严重。另外，B超、血常规等检查，都可以帮助诊断阑尾炎。

急性阑尾炎患者需要及时诊治，一般不会造成生命危险或影响以后的生活，多数患者可以痊愈，因此无需过于害怕和恐惧。急性阑尾炎早期表现为急性腹痛，严重时发展为化脓阶段，患者会出现高热、寒战、疼痛持续。出现急性化脓性阑尾炎，建议患者早期手术切除阑尾。阑尾切除术在阑尾发病的初期进行，难度不大，手术时间不长，对于身体健康的患者不会造成生命危险，死亡率较低。如果急性阑尾炎患者贻误治疗时机，比如部分患者疼痛持续3-5天，造成阑尾坏死、穿孔，患者从局部腹膜炎发展为全腹膜炎。全腹膜炎是比较严重的情况，部分患者会出现脓毒性感染性休克，特别是老年人体质差、抵抗力低时会有生命危险。

急性阑尾炎属于临床常见的外科急腹症之一，患者典型的临床表现为转移性右下腹疼痛，即患者在刚发生症状时，腹痛位于上腹部或者剑突下，同时部分患者伴有恶心、呕吐等症状，在发病初期会误认为是急性胃炎。如果此时进行严格的体格检查，会发现患者的腹部压痛不在最疼的上腹部，而是在右下腹，即麦氏点，即脐与右髂前上棘连线的中外1/3处。此时患者会出现明显压痛，以及反跳痛，甚至局部腹肌紧张的局限性腹膜炎的体征。随着病情进展患者疼痛会随着时间推移，转移并固定在麦氏点。结合患者典型的转移右下腹疼痛症状，同时结合查体在麦氏点触及到明显压痛、反跳痛，结合腹部B超或者腹部CT等影像学检查，以及血常规等实验室检查，即可明确诊断为急性阑尾炎。

术后肠瘘的症状常见如下：1、全身表现：肠瘘之后，肠液会进入腹腔，而肠液含有大量细菌，在腹腔会不断生长繁殖，因此病人可出现细菌性感染、脓毒症，甚至休克，先感到乏力不适，之后出现发热，严重者可有心率加快、血压减低等感染性休克的表现；2、局部表现：如果病人肠瘘相对比较局限，如阑尾之后的盲肠瘘局限在右下腹，则局部可能会出现腹痛，查体可有腹膜炎表现，可触摸到比较硬、比较明显的肿块。同时由于腹腔的炎症导致肠功能也受影响，病人可出现腹胀、轻度排气、排便，甚至有恶心、呕吐。若小肠瘘相对不局限，病人可能会出现弥漫性腹膜炎，以腹胀、腹痛为主要表现，因为肠液可能会流入盆腔，此时可能会有腹泻、里急后重的表现，甚至可能会刺激膀胱。

小肠瘘的症状根据小肠瘘炎症程度的不同而不同，如果小肠瘘的情况较轻，能看到小肠液经过皮肤或者引流管流出体外，如果小肠液没有留在腹腔里，症状可能相对较轻。 如果是比较严重的小肠瘘，或者患者存在多个小肠瘘，小肠液残留在腹腔会引起比较严重的弥漫性腹膜炎。病人会出现发热、腹痛，严重时会出现全身炎症的反应综合征，包括呼吸增快，心率加快，甚至后期出现血压下降等情况。 此外，高位小肠瘘和低位小肠瘘的症状也存在差别，高位小肠瘘靠近屈氏韧带，消化液有腐蚀性，漏到体外能看到病人腹部瘘口周围皮肤出现明显红肿，低位小肠瘘对皮肤腐蚀较轻。长时间出现小肠瘘，患者还会出现全身营养不良、电解质失衡、贫血，呈现消耗性疾病的状态。

肠瘘患者不一定需要进行手术，其治疗较为复杂，主要包括非手术治疗和手术治疗，多数患者通过非手术治疗能够得到治愈。 对于经历长期非手术治疗，而治疗无效的患者，或者合并有严重腹膜炎的患者，以及唇状瘘保守治疗治愈希望渺茫的患者，需要进行手术治疗。手术时机的选择需要根据患者的一般情况、营养状况进行判断，多数患者在肠瘘后三个月进行。