脑脊液鼻漏

颅底骨折临床上诊断主要以临床症状为主。颅底骨折分为三部分，即前颅窝骨折、中颅窝骨折和后颅窝骨折。前颅窝骨折主要临床症状是熊猫眼征，患者有头痛、头晕，严重者会影响嗅觉。中颅窝骨折以脑脊液鼻漏、耳漏、外耳道出血为主。后颅窝骨折患者出现乳突处淤斑，损伤外展神经。若进一步进行颅骨薄层扫描或进行颅骨三维重建，更有助于确切掌握颅底骨折的临床诊断依据。 因为颅面骨较复杂，有软骨、实性骨头，也有疏松骨。临床上颅底骨折大多数来源于颅盖骨骨折延续，有些很细微，所以有些通过薄层X光扫描或CT也不容易发现颅底骨折的征象。因此，临床上主要以临床症状诊断为主，薄层X光扫描、颅骨三维重建来辅助诊断。

头部受伤之后流鼻血主要与以下几种情况有关：1、鼻黏膜损伤：这是流鼻血最常见的一种原因。比如患者头面部着地的摔伤，或者暴力造成头面部的打击伤，流鼻血最常见的原因是鼻黏膜血管撕裂所造成。在这个过程中还要注意观察，是单纯的流鼻血还是流的带血性的液体。如果患者流带血性的液体，则需要警惕，是否发生颅底骨折和脑脊液鼻漏的情况。这时流的鼻血是不太黏稠、也不太浓的血，需要警惕脑脊液漏的发生；2、颈内动脉破裂：这类患者会出现大量的鼻出血，主要发生在严重的车祸伤、坠落伤时，主要与颅底骨折有关。虽然这种情况发生的概率很低，但是有可能会由于大量的鼻出血危及生命。因为这类鼻出血主要是由于中颅窝底的骨折刺破患者的颈内动脉，从而引起颈动脉海绵窦漏，由于静脉的高压引起的致命性鼻出血，因此需要引起足够的重视。

鼻窦炎微创手术后通常会有后遗症。鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，临床多数鼻窦炎首选药物保守治疗。但部分患者有鼻腔结构异常或鼻息肉，或经治疗以后症状不缓解，需要进行手术治疗。目前鼻窦炎手术基本是在鼻内镜下进行的微创手术，手术较普及，安全性较高，但仍有并发症或后遗症的存在。可能因手术水平或鼻窦病情较严重，导致术中损伤周围结构如眶纸板，会引起眶内并发症，以及内直肌损伤、眶内感染等，可能会引起视力下降甚至失明。如果损伤颅底，可能导致颅内感染、脑脊液鼻漏等。因此鼻窦炎术后要按时复查，处理鼻腔的干痂等分泌物，还有囊泡、肉芽等，如果处理不及时，可能导致鼻腔粘连，以及鼻窦炎术后复发。

讲解医师：王建涛  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院神经外科
脑脊液鼻漏是颅脑外伤后一种常见的并发症。脑脊液鼻漏长期不愈或者经保守治疗2-3周，未愈或有复发者均需要行手术修补。 手术过程中要平行于骨窗前缘横形切开硬脑膜，在硬脑膜内探查，检查额窦的后壁、筛板，及其后方的蝶骨有没有骨折及瘘口。瘘口处常见硬脑膜及漏斗样突入裂口内，局部常用蛛网膜及脑组织黏连其上。 先将突入裂口内黏连的蛛网膜、脑组织钝性分离、电灼，找到裂口，将硬脑膜与股骨裂孔边缘分离，用丝线缝合修补。如遇脑膜部分缺如、丝线缝合困难者，可用筋膜片在脑膜上覆盖修补，或用肌筋膜、明胶海绵覆盖颅底骨折裂隙，最后将骨瓣复位，硬脑膜外放置引流条，逐层缝合切口。

讲解医师：郭辉  （副主任医师）
就职单位：航天中心医院神经外科
垂体瘤经鼻腔切除手术以后，发生脑脊液鼻漏是比较常见的，主要是因为手术中损伤了鞍膈，或者肿瘤本身已经侵透了鞍膈导致的。如果发现手术后鼻腔向外流一些清亮的液体，有点像清鼻涕，就应该警惕脑脊液漏了，要及时到医院去就诊。如果量很少，估计漏口不大，可以先平卧几天，放置一根腰大池引流管，再加上抗感染治疗，是有可能自愈的。如果长时间不愈合或者流量很多，估计漏口比较大的，大多数需要手术修补。

讲解医师：李达  （主治医师）
就职单位：中国康复研究中心北京博爱医院神经外科
脑脊液鼻漏的治疗，主要根据鼻漏的程度而定。如果是轻度的脑脊液鼻漏，可以采取卧床以及腰大池置管引流脑脊液的方式来治疗。如果脑脊液鼻漏的程度比较重，则需要进行手术修补漏口，手术的方式可以有以下几点：\n第一、使用人工材料来修补漏口，包括人工硬膜、明胶海绵、生物胶来填充封堵漏口的方式，同时也要进行腰大池置管外引流；\n第二、取患者大腿外侧的肌肉作为填充材料，来填充和修补脑脊液鼻漏的漏口，同时也要进行腰大池置管外引流，如果脑脊液鼻漏的漏口特别巨大，则需要进行鞍底的骨质重建，这种手术就非常的复杂。

讲解医师：黄云峰  （副主任医师）
就职单位：长沙市中心医院神经外科
脑脊液鼻漏在脑外伤的病人里面是常见的，一般脑脊液鼻漏在早期手术时不需要特别的去处理这种鼻漏，做了头部开颅手术以后在一周左右，会慢慢的自行痊愈。如果病人在三个星期仍然鼻漏，就需要专门针对脑脊液鼻漏进行手术，针对脑脊液鼻漏的专门手术，做完即可止住。这里特别强调，对于有脑脊液鼻漏的患者，做完开颅手术以后，病人的体位至关重要，要让病人床头稍抬高，不能擤鼻，保持鼻腔的通畅和清洁，这一点特别重要。

讲解医师：石彬  （副主任医师）
就职单位：北部战区总医院耳鼻喉科
脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底或者鼻窦鼻腔的缺损流入鼻腔，从而流出体外的过程，在耳鼻喉科主要是通过筛板、筛顶、额窦后壁、蝶窦后外侧壁等破裂处流入鼻腔表现，主要继发于外伤比较多见，还有鼻窦炎术后，还有一种自发性脑脊液鼻漏。脑脊液鼻漏查体是间断性的或者持续性流清亮的液体，可能与过敏性鼻炎的鼻涕有点相似，主要是通过分泌物的脑脊液生化检查进行确诊，临床也可以通过鼻窦CT、鼻内镜检查等发现。脑脊液鼻漏一旦出现，需要进行积极治疗，因为脑脊液鼻漏说明鼻腔和颅底存在相通的地方，必须要应用抗生素进行抗感染治疗，否则会进行逆行感染而出现脑膜炎，患者出现头痛、头晕、恶心、昏迷等严重的后果，甚至出现死亡等。

讲解医师：石彬  （副主任医师）
就职单位：北部战区总医院耳鼻喉科
如果脑脊液鼻漏病变特别的轻，瘘口非常的小，脑脊液鼻漏发生之后给予了积极治疗，比如要求患者绝对卧床休息，平常尽量减少活动，可以头位抬高30度，平常不要擤鼻子，不能感冒，保持大便通畅，一般有自愈的可能。到底几率有多大，目前临床上还没有这方面大数据的统计。如果脑脊液鼻漏一个月左右还不能自愈或者脑脊液鼻漏反复发作，诱发经常出现头疼、体温升高等等相关表现，应该考虑积极给予手术等等处理。因为脑脊液鼻漏严重的时候可以出现鼻腔内逆行感染，导致出现脑膜炎等等严重的后果。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
脑脊液鼻漏是神经外科常见的一种疾病，如果脑脊液鼻漏经久不愈，容易引起逆行性感染，则应考虑进行手术修补。在手术前确定瘘口的位置至关重要，主要有以下几种方法：一、可以通过鼻内镜检查，鼻道内有脑脊液漏或者黏膜浸润苍白，这些部位通常为瘘口的部位。二、鼻腔内注入气体，观察颅腔内有无气泡，或者经鼻腔部注入荧光素，或者通过腰穿注入染料，来观察鼻腔黏膜有无蓝染，这些部位通常也可以提示脑脊液漏的部位。除此之外，还有脑池造影行薄层CT扫描，颅骨X线平片寻找骨折位置，放射性核素标记物经腰穿注入蛛网膜下腔后，进行放射性核素造影等检查。