脑脊液鼻漏

讲解医师：石彬  （副主任医师）
就职单位：北部战区总医院耳鼻喉科
脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底或者鼻窦鼻腔的缺损流入鼻腔，从而流出体外的过程，在耳鼻喉科主要是通过筛板、筛顶、额窦后壁、蝶窦后外侧壁等破裂处流入鼻腔表现，主要继发于外伤比较多见，还有鼻窦炎术后，还有一种自发性脑脊液鼻漏。脑脊液鼻漏查体是间断性的或者持续性流清亮的液体，可能与过敏性鼻炎的鼻涕有点相似，主要是通过分泌物的脑脊液生化检查进行确诊，临床也可以通过鼻窦CT、鼻内镜检查等发现。脑脊液鼻漏一旦出现，需要进行积极治疗，因为脑脊液鼻漏说明鼻腔和颅底存在相通的地方，必须要应用抗生素进行抗感染治疗，否则会进行逆行感染而出现脑膜炎，患者出现头痛、头晕、恶心、昏迷等严重的后果，甚至出现死亡等。

多数垂体瘤手术为经鼻微创手术，手术经鼻腔进入蝶窦切除肿瘤，切口位于鼻黏膜，若肿瘤切除顺利，鼻腔黏膜可自行愈合。但根据患者个体情况不同，愈合时间不同，多数患者术后6小时到2天即可取出鼻腔止血条。少数患者会有鼻腔少许出血。若无出血及脑脊液鼻漏等症状，术后1周内，多数患者可自觉舒适。由于手术部位位于鼻腔和蝶窦，可引发患者鼻塞、鼻部通气不畅，偶感头痛等症状，随时间的延长，症状可缓解。

脑脊液鼻漏是基于脑创伤基础上出现了颅底不足，导致脑脊液从鼻腔里漏出来。患者遭受创伤之后可能会有血水样液体从鼻腔中流出，这种患者往往受创伤是比较重的，大部分病人会伴有昏迷、意识障碍等典型脑挫裂伤的表现。脑脊液鼻漏行填塞处理后会造成脑脊液引流不畅，引起颅内压增高，所以出现脑脊液鼻漏多数应进行临床观察，部分患者可在几天之内停止，无需特殊处理，如果出现持续性鼻漏，可行修复治疗。

垂体瘤专业称为垂体腺瘤，90%的垂体腺瘤为经过鼻孔、蝶窦进行神经内镜无创切除，所以术后创面都在鼻腔。鼻腔术后堵塞时间，需要根据术中肿瘤的切除程度以及肿瘤的破坏范围以及是否有脑脊液鼻漏决定。如果肿瘤局限于鞍内，术中没有脑脊液鼻漏，术后可能堵塞2-3天，若分泌物质较少，渗血不多，即可拔除。 如果肿瘤侵犯范围比较广，术中暴露范围较大，术中出现脑脊液鼻漏，可能患者会发现自己两侧大腿或者腹部有小切口，医生要从中取筋膜、脂肪和肌肉对漏口进行封堵，除自身组织进行封堵外，还需要用人工硬脑膜进行封堵。另外，还需用碘仿的纱条或者特殊的膨胀海绵进行支撑和压迫。如果有明确的脑脊液漏，术中一般通过纱条填塞鼻腔，堵塞的时间比较长，一般要1-2周。

神经内镜垂体瘤切除术术后应针对水和电解质紊乱、脑出血、脑脊液鼻漏并发症进行相应的护理，具体如下： 1、手术以后要注意观察患者喝水量以及尿量，有的患者口渴严重，要注意是否缺少了皮质醇激素、抗利尿激素，可以做相应的补足； 2、垂体瘤术后会有出血，残腔出血患者会头痛、视力下降，甚至意识不清楚，这是比较紧急的情况，需要二次手术清除血块； 3、患者可能会发生脑脊液漏，垂体瘤手术和脑部容易相通，此时脑脊液会从鼻腔漏出，即脑脊液漏。患者需做进一步的脑脊液化验，明确之后采取办法使患者的脑脊液漏尽快痊愈。 患者发生垂体瘤以后很多需要手术治疗，神经内镜下切除垂体瘤是近年较多用的方法。神经内镜是从鼻腔进入，深入到鞍底切除肿瘤，再把相应切口做恢复。

老年人摔到头部后至少需要观察3个月，因为老人头部外伤后可以发生慢性硬膜下血肿。如车祸撞击后头部轻微受伤，当时并无明显不适症状，但是2-3个月后，脑表面的细小血管发生破裂造成缓慢出血，导致硬膜下间隙高渗环境，血肿腔逐渐增多、扩大，小脑表面的桥静脉进一步撕裂，造成血肿腔的进一步扩大，形成恶性循环。 上述变化多发生在受伤后2-3个月，所以需要观察3个月甚至更长时间。除了常发生慢性硬膜下血肿外，老年人因骨质疏松等原因易造成颅骨骨折、脑脊液鼻漏，即鼻子流清水，应特别关注。所以，应尽量延长观察期，保证患者安全。

颅脑损伤后出现的熊猫眼征，主要指在颅脑损伤之后逐渐出现双侧眶周青紫肿胀。熊猫眼征的出现提示患者发生前颅窝底骨折，骨折之后造成邻近的血管破裂出血，出血逐渐渗透到眶周的软组织下造成眶周瘀斑。眶周瘀斑提示患者有可能出现脑脊液鼻漏，是前颅窝底骨折中比较常见的现象。此时患者双侧或者单侧鼻腔内会流出清亮的液体，或者带血性的液体。如果有这种情况出现，应该及时到医院就诊，患者最好能保持卧床休息，可以把头部适当抬高，必要时需要考虑腰椎穿刺置管引流，即腰大肌引流，来引流脑脊液，促进脑脊液漏的愈合。

泌乳素瘤主要看内分泌科、妇产科、神经外科、眼科、泌尿外科、放疗科等。女性泌乳瘤患者主要表现为闭经、月经失调、不孕或生殖功能障碍，而男性泌乳瘤患者主要表现为勃起功能障碍、性欲减退、精液质量减退、不育、第二性征减退等，这些都可以去内分泌科、妇科、泌尿外科就诊。当泌乳素瘤发生鞍区占位，其临床表现包括头痛、视力下降、视野缺损，及其它脑神经压迫症状、癫痫发作、脑脊液鼻漏等。泌乳素瘤直径＞10mm可因压迫鞍膈有严重头痛，腺瘤向鞍上生长可压迫视交叉，出现视力减退、视野缺损，主要表现为颞侧偏盲或双颞侧上方偏盲。15%-20%的患者存在腺瘤内自发性出血，少数患者发生急性垂体卒中，表现为剧烈头痛、呕吐、视力急剧下降、动眼神经麻痹，甚至蛛网膜下腔出血、脑膜刺激征、颅内压增高等昏迷危象，这些可就诊于眼科及神经外科。手术治疗可在神经外科，放射治疗可在放疗科。

泌乳素瘤会导致头晕。一方面肿瘤对鞍区占位时，临床表现可包括头痛、视力下降、视野缺损，以及其它脑神经压迫症状、癫痫发作、脑脊液鼻漏等。肿瘤大小一般分为微腺瘤、大腺瘤、巨大腺瘤，泌乳素瘤直径＜10mm可因压迫鞍膈而有严重头痛症状。15%-20%的患者存在腺瘤内自发性出血，少数患者会发生急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹，甚至蛛网膜下腔出血，脑膜刺激征和颅内压增高昏迷等危象。男性泌乳素瘤患者常因血浆泌乳素水平升高引起症状轻而未能及时就诊，导致病程延长直到肿瘤体积较大，压迫视交叉，引起视力视野障碍或腺体卒中，出现剧烈头痛才就诊获得诊断。另一方面患者用溴隐亭药物治疗时，有恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘等不良反应，多数在短时间内可消失，可用小剂量起步逐渐加量的给药方式，减少副作用。

脑脊液鼻漏保守治疗，一般要卧床2周。要找到脑脊液鼻漏的原因，如外伤性、手术性、发育性等，不同原因导致的鼻漏卧床时间不一样，具体如下：1、外伤性脑脊液鼻漏：如果患者卧床3-5天或者1周，不再出现脑脊液漏，则可能卧床7-10天即可，正常下床行走也可能会恢复；2、手术性脑脊液鼻漏：做黏膜瓣修补术时，患者出现鼻漏，大部分医院或医生还会做腰大池引流，促进伤口恢复，可能会严格要求卧床2周；3、生理性脑脊液鼻漏：患者无特殊情况、未受过外伤，自发出现脑脊液漏，几天后好转，但是在剧烈运动或其他时候又出现，通常卧床休息没有作用。需要找到脑脊液鼻漏的原因，找到脑脊液鼻漏的点，决定从鼻子修补，还是开颅修补。