脑脊液鼻漏

颅骨修补术一般在手术后3-6个月进行，因为该阶段患者经过康复，身体机能逐步恢复到最佳状态，包括营养、头皮状态等。一般手术是沿原来手术切口进行，过早手术，头皮未完全恢复，不利于手术开展。 经过3-6月，患者颅内压及肢体情况恢复到最佳状态，容易度过术后危险期。颅骨修复手术相对成熟，但同时会带来损伤，包括伤口缝合、脑脊液鼻漏等。所以，颅骨缺损修复手术3-6个月是最佳时期。颅骨缺损修补术后，患者若尽早进行康复，颅内脑组织得到保护，患者能够尽快返回社会。

脑脊液鼻漏修补成功率一般较高，脑脊液鼻漏指脑脊液通过脑膜，或颅底骨质缺损部位漏到鼻腔并流到体外。脑脊液鼻漏修补手术能否成功，关键在于能否准确判断脑膜和颅底骨质缺损部位，脑脊液鼻漏修补术前和术中可以通过CT或磁共振或鼻内镜检查预判脑脊液鼻漏漏点。选择合适修补材料较为关键，最常用修补材料包括人工脑膜、阔筋膜、自体脂肪、自体游离鼻中隔黏膜瓣或带血管蒂的鼻中隔黏膜瓣。 术中需要先充分开放筛窦、蝶窦、额窦等，以便充分暴露脑脊液漏点，制造出足够手术操纵空间，并在瘘口周围制造良好移植床，可以将脂肪组织嵌顿在入口处，再将上述移植材料如人工脑膜、黏膜瓣等铺平放置在瘘口下方与周围组织贴合良好，在其下方进行鼻腔填塞，并适当加压以防移植物松动和移位，导致手术失败。术后需要卧床和填塞加压约10天，静脉滴注抗生素预防感染。综上所述，准确找到脑脊液鼻漏瘘口、选择合适修补方法，大部分脑脊液鼻漏修补手术较为成功。

颅底骨折是颅脑损伤中比较常见的一种类型，重点关注颅底骨折合并脑脊液漏的护理，具体护理方式如下：1、将患者采取卧位，避免过早下床活动，尽可能地促进脑脊液漏的愈合；2、要避免抠鼻、掏耳朵，因为很多颅底骨折，会合并脑脊液鼻漏、耳漏。如果进行上述动作，有可能会造成脑脊液漏局部的细菌感染，并且有可能逆行到颅内；3、要注意观察患者的生命体征、神志、瞳孔、神经系统体征变化，必要时复查CT，了解有没有发生迟发性脑损伤；4、尽可能避免患者咳嗽、打喷嚏、用力大便的情况，必要时酌情使用药物进行控制。因为上述因素，有可能造成已经接近愈合的脑脊液漏再次发生漏液；5、在生活过程中，要适当给患者补充营养，尽可能促进脑脊液漏局部伤口的愈合；6、注意定期的复查很关键，能够及时发现迟发性脑损伤。

鼻骨骨折是耳鼻喉科比较常见的外伤，可以影响面部的外形，影响鼻腔的通气功能。鼻部损伤的严重类型多见于拳击或者是篮球运动员等，鼻部被撞击而导致鼻骨骨折。骨折因暴力方向不同而产生不同的畸形，患者可出现移位和畸形、鼻出血和眼睑部位的瘀斑、鼻呼吸障碍、脑脊液鼻漏等。鼻骨比较薄，又系面部较突出部位，很容易遭受损伤而发生鼻骨骨折。一般患者外伤史明确，可通过相应的体格检查以及鼻骨侧位片、鼻骨CT等辅助检查明确。其治疗主要是整复移位的骨折片，包括鼻外复位法、鼻内复位法、鼻腔填塞止血、硬脑膜裂口修补术等。一般鼻腔填塞纱条24-48小时之后取出，勿用力擤鼻、打喷嚏。同时建议取半卧位，予以温质流食、半流食，并保持口腔清洁，餐后应进行漱口。日常生活中，应尽量避免打架斗殴，避免外力直接或间接打击鼻骨而引起鼻骨骨折；此外，还需要避免摔倒，摔倒时尽量避免颜面部着地，预防发生鼻骨骨折。

头部受伤之后流鼻血主要与以下几种情况有关：1、鼻黏膜损伤：这是流鼻血最常见的一种原因。比如患者头面部着地的摔伤，或者暴力造成头面部的打击伤，流鼻血最常见的原因是鼻黏膜血管撕裂所造成。在这个过程中还要注意观察，是单纯的流鼻血还是流的带血性的液体。如果患者流带血性的液体，则需要警惕，是否发生颅底骨折和脑脊液鼻漏的情况。这时流的鼻血是不太黏稠、也不太浓的血，需要警惕脑脊液漏的发生；2、颈内动脉破裂：这类患者会出现大量的鼻出血，主要发生在严重的车祸伤、坠落伤时，主要与颅底骨折有关。虽然这种情况发生的概率很低，但是有可能会由于大量的鼻出血危及生命。因为这类鼻出血主要是由于中颅窝底的骨折刺破患者的颈内动脉，从而引起颈动脉海绵窦漏，由于静脉的高压引起的致命性鼻出血，因此需要引起足够的重视。

鼻窦炎微创手术后通常会有后遗症。鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，临床多数鼻窦炎首选药物保守治疗。但部分患者有鼻腔结构异常或鼻息肉，或经治疗以后症状不缓解，需要进行手术治疗。目前鼻窦炎手术基本是在鼻内镜下进行的微创手术，手术较普及，安全性较高，但仍有并发症或后遗症的存在。可能因手术水平或鼻窦病情较严重，导致术中损伤周围结构如眶纸板，会引起眶内并发症，以及内直肌损伤、眶内感染等，可能会引起视力下降甚至失明。如果损伤颅底，可能导致颅内感染、脑脊液鼻漏等。因此鼻窦炎术后要按时复查，处理鼻腔的干痂等分泌物，还有囊泡、肉芽等，如果处理不及时，可能导致鼻腔粘连，以及鼻窦炎术后复发。

讲解医师：王建涛  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院神经外科
脑脊液鼻漏是颅脑外伤后一种常见的并发症。脑脊液鼻漏长期不愈或者经保守治疗2-3周，未愈或有复发者均需要行手术修补。 手术过程中要平行于骨窗前缘横形切开硬脑膜，在硬脑膜内探查，检查额窦的后壁、筛板，及其后方的蝶骨有没有骨折及瘘口。瘘口处常见硬脑膜及漏斗样突入裂口内，局部常用蛛网膜及脑组织黏连其上。 先将突入裂口内黏连的蛛网膜、脑组织钝性分离、电灼，找到裂口，将硬脑膜与股骨裂孔边缘分离，用丝线缝合修补。如遇脑膜部分缺如、丝线缝合困难者，可用筋膜片在脑膜上覆盖修补，或用肌筋膜、明胶海绵覆盖颅底骨折裂隙，最后将骨瓣复位，硬脑膜外放置引流条，逐层缝合切口。

讲解医师：郑佳平  （主任医师）
就职单位：北京大学首钢医院神经外科
脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底或颅骨其他部位的骨质缺损、破损处流出，经过鼻腔最终流出体外。主要的表现为鼻腔间断或持续的流出清亮水样的液体，早期可能因为与血混合，液体为淡红色。脑脊液鼻漏的发病原因分为五类：第一，意外创伤性。二，手术创伤性。三，肿瘤相关性。四，先天性。五，自发性。随着经鼻内镜在颅底手术中的广泛应用，鼻窦脑脊液漏为常见的手术并发症，发生率可达手术患者的16%。

讲解医师：李达  （主治医师）
就职单位：中国康复研究中心北京博爱医院神经外科
脑脊液鼻漏的治疗，主要根据鼻漏的程度而定。如果是轻度的脑脊液鼻漏，可以采取卧床以及腰大池置管引流脑脊液的方式来治疗。如果脑脊液鼻漏的程度比较重，则需要进行手术修补漏口，手术的方式可以有以下几点：\n第一、使用人工材料来修补漏口，包括人工硬膜、明胶海绵、生物胶来填充封堵漏口的方式，同时也要进行腰大池置管外引流；\n第二、取患者大腿外侧的肌肉作为填充材料，来填充和修补脑脊液鼻漏的漏口，同时也要进行腰大池置管外引流，如果脑脊液鼻漏的漏口特别巨大，则需要进行鞍底的骨质重建，这种手术就非常的复杂。

讲解医师：黄云峰  （副主任医师）
就职单位：长沙市中心医院神经外科
脑脊液鼻漏在脑外伤的病人里面是常见的，一般脑脊液鼻漏在早期手术时不需要特别的去处理这种鼻漏，做了头部开颅手术以后在一周左右，会慢慢的自行痊愈。如果病人在三个星期仍然鼻漏，就需要专门针对脑脊液鼻漏进行手术，针对脑脊液鼻漏的专门手术，做完即可止住。这里特别强调，对于有脑脊液鼻漏的患者，做完开颅手术以后，病人的体位至关重要，要让病人床头稍抬高，不能擤鼻，保持鼻腔的通畅和清洁，这一点特别重要。