脑水肿

脑梗引发的脑疝在多数情况下，如果治疗及时、有效，大部分患者有救，要根据脑疝的不同类型。脑疝是脑组织肿胀，见于重症脑梗死、大面积脑梗，组织肿胀会压迫、挤压、移位。脑疝根据不同部位分为多种，包括大脑镰下疝、颞叶沟回疝、枕骨大孔疝。只有枕骨大孔疝，即脑干部位一直压迫到生命中枢，比较严重，造成患者呼吸、心跳的中枢受到挤压，而呼吸、心跳骤停。如果是大面积脑梗出现大脑镰下疝，或颞叶沟回疝，早期发现脑组织移位，患者得到及时的手术减压，或强化的内科脱水治疗，脑水肿会得到有效缓解，生命也会得到挽救。只有较严重的，或延误未被发现的枕骨大孔疝才会危及到生命，但随着社会医疗条件和技术发展，这种情况相对减少。

脑疝是由于脑组织移位，导致脑干受压的严重神经系统危重症。所以引起脑组织移位最常见的原因是外伤，由于外伤引起，比如出血、血肿压迫或者脑水肿，压迫造成脑组织移位。此外，还包括颅内占位性病变，比如肿瘤或者颅内血管性疾病破裂出血，引起出血的血肿压迫，导致脑疝发生。所以此种脑疝的原因，均需要尽快去除，若未尽快采取急救措施，病人有生命危险。脑疝均需要采取手术治疗，可以通过手术切除病变，比如清除血肿、切除肿瘤，或者通过去骨瓣减压，又称为外减压，去除骨瓣形成骨窗，使肿胀的脑组织膨出到颅骨外，达到缓解颅内压力的情况。此外部分药物治疗，控制颅压，降颅压的治疗，或者通过体位、体温等综合的治疗方式，均可以达到控制颅压的目的。

脑疝危象是临床上的一种急危重症，一旦发生或有发生的迹象，应该及时进行有效处理，常用方法如下：1、快速静点甘露醇：以迅速降低患者的颅内压，减轻脑水肿、颅内的占位效应，以及脑组织移位。对于大部分脑疝迹象患者，快速静点甘露醇有助于逆转或者延缓脑疝的发生；2、影像学检查：在初步处理之后，应该尽快完善影像学检查，可通过快速CT来大致判断占位性病变的具体位置和实际情况；3、手术：在上述处理方式的基础上最好能尽快进行神经外科的手术处理，以解除颅内的占位性病变对脑组织的压迫和移位，才能够彻底治疗脑疝；4、脑压板：通过手术解除病变之后，如果脑组织仍然没有很快复位，还可以通过脑压板来抬移脑组织，使脑组织能够复位，从而缓解患者的脑疝。

中风后出现昏迷，从中医来说是因为气血逆乱，导致大脑神窍、意识不清的情况。这种昏迷大多数跟疾病发展有关，比如昏迷，早期中风出现神志不清。从现代医学来说，因为大脑控制意识觉醒的中枢，比如大脑皮层、脑干、丘脑的功能出现障碍。这些部位出现问题导致意识不清，一般早期脑水肿导致的意识不清，随着疾病的发展，病情的恢复，超过急性期后大约就是脑梗塞半个月、脑出血一个月，疾病会逐渐好转。也可能导致大脑出现植物状态，整个人陷入长时间的昏迷，这样预后就相对比较长。

脑动静脉瘘介入术后出院时间取决于病人症状缓解情况，若无并发症发生，通常一周左右即可出院恢复。如果出现术后并发症，如脑出血，恢复时间则可能延长，出血量少，恢复时间可能稍长。出血量多，可能引起血管痉挛、脑水肿，需要应用血管解痉药以及脱水药物，恢复时间可能更长。脑动静脉瘘介入术后，如果没有并发症，患者1周左右可以出院；而如果出现并发症或者轻微并发症，则可能再恢复3-5天。 如果出血量比较大，则可能引起血管痉挛、脑水肿，需要用解除血管痉挛药及脱水药物，比如应用甘露醇解除脑水肿，对于这种情况要定期复查CT，明确出血吸收量，如果复查CT出血量和脑水肿明显减轻，病人症状也逐渐恢复，比如肢体改变、头痛改变，病人出血量大，则可能引起肢体肌力减低，或者存在意识各方面的影响。如果手术做完以后，CT复查，血液吸收，脑水肿也明显减轻，中线移位恢复，再加上病人临床症状明显改善，患者就可以出院。

脑干出血患者一般24-72小时内脑水肿达到高峰，此时最为危险，一般7-10天逐渐脱离危险期。脑干与呼吸、心跳等生命体征密切相关，即使少量出血，如仅出血5-10mL，仍可导致呼吸、心跳骤停等生命危险。脑干出血患者一经诊断，应尽快治疗，尤其是控制血压，采取脱水、降颅压治疗，控制脑水肿。脑干出血最常见的病因为脑动脉硬化，应注意减少吸烟、饮酒等脑动脉硬化诱因。平常注意控制血压、血糖，低盐、低脂、低糖饮食，适当锻炼，预防脑出血的诱因。

脑干出血与其他脑血管病治疗原则相同，即越早治疗越好，不存在最佳治疗时间，通常在发病后6h内治疗最佳，治疗越晚，患者预后越差。脑干出血可造成一系列后果，如颅神经麻痹，导致口角歪斜、眼球斜视、复视，还可造成眩晕、身体麻木、肢体无力，严重情况下可造成意识障碍。治疗方面，一般需病人静卧，同时控制血压，给予脱水治疗，减轻脑水肿。发病4h内的治疗效果，肯定优于发病24h后，因此对于脑干出血，没有最佳的治疗时机，其治疗原则为及早发现，及早治疗，避免因为各种原因延误脑血管病的检查和治疗。

脑水肿的高峰期是3-7天，在两周之内脑水肿一般消退，但是也要根据脑水肿的严重程度及脑部病变范围，消退时间有所不同。如果是严重脑水肿，可能时间更长，可能一个月才慢慢完全消退，所以脑水肿危险性很大，会引起症状加重，甚至引起脑疝导致病人死亡。 要积极治疗，严密观察，脑水肿严重的情况下，要住到神经科重症ICU病房严密监测，积极治疗，甚至手术去骨瓣减压或者脑室外引流治疗，一般经过治疗，病人的症状有所改善。

判断脑水肿是否消退，要根据患者症状改善情况，比如肢体乏力或者失语、吞咽困难症状减轻，意识较前好转，比如昏迷变成昏睡、嗜睡，最后清醒。 另外，还要看影像学，比如CT或者磁共振观察水肿改善情况，CT上显示低密度影较前改善，脑室受压或者周围组织受压的情况有所改善，考虑脑水肿已经有所消退，是脑水肿消退期的表现。

严重脑水肿引起意识障碍，或者脑水肿压迫正常组织使组织移位，引起脑疝或引起生命体征变化，比如血压、呼吸变化。严重时引起枕骨下孔疝，压迫延髓导致呼吸心跳骤停。 严重脑水肿要积极治疗，积极脱水。如果是严重脑水肿引起脑疝的情况，可以去骨瓣减压或者脑室外引流，减轻颅内压力，让患者度过危险期，危险期后往往脑水肿逐渐减轻，症状逐渐恢复。