脑水肿

脑水肿的类型主要包括以下几种： 1、细胞毒性的脑水肿：通常是由于缺血、缺氧导致细胞代谢出现问题，引起细胞本身肿胀； 2、血管源性的脑水肿：由于血管壁受到损害，导致循环系统中的血浆、血液等渗透到组织间隙，进而引起水肿，水肿主要发生在细胞外； 3、渗透性的脑水肿：组织间隙和血管内的渗透压差别较大时，水分子从血管内渗透到组织间隙，从而导致脑水肿。

脑疝是指脑水肿引起脑组织移位，超过脑的容积、界限，引起脑组织的压迫症状，如脑组织、颅内的占位病变或血肿。最常见的包括小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝两种。颅内的解剖空间非常有限，脑组织发生移位，不在正常位置，会造成占位的压迫，出现较危急的情况，压迫到颅内最重要的功能区，甚至可能导致死亡。

颅内高压顾名思义为颅内压力增高，主要表现为头疼、恶心、呕吐、视乳头水肿等，其产生原因很多，常见可分为以下几个： 1、脑水肿，如脑梗死、脑炎等疾病引起的脑实质细胞水肿，通常因水肿后占用颅腔空间导致颅压增高表现； 2、脑积水，脑积水的常见原因为出血、肿瘤等，导致脑脊液循环障碍，进而发生脑脊液在颅内沉积过多引起颅内压增高； 3、肿瘤，其属于颅内占位性病变，如颅内长有肿瘤后占用脑室空间，引起空间不够用，导致颅内压增高表现； 4、血液循环障碍、静脉回流障碍，通常静脉回流障碍后会导致动脉往颅内供血增多，而静脉回流减少，从而引起颅内血量增加，血管渗透压增加，导致血管内水等成分到达颅外，引起颅内压增高表现。

脑出血后出现脑水肿高峰期属于病情演变过程。而脑出血指颅内血管破裂，血液进入脑实质，伴有水肿过程。但并非脑出血一发生水肿就立马出现，通常因人和出血量大小不同而表现时间不同。如脑水肿发生在出血后3-4天，则达到高峰为5-7天。因脑水肿达到高峰后会引起颅内压力增高，故在脑出血高峰期内尽量给病人应用脱水药物，减轻脑水肿压迫症状，从而改善颅内压，尽量避免脑疝等危及生命的情况发生。 此外，在脑水肿高峰期过后，可适当减少脱水药物使用，待病情稳定后停用。在脑水肿期过后，建议及早为病人增加康复锻炼，从而改善神经功能，促进其恢复，进而达到减轻痛苦、减少残疾、改善生活质量的目的。

颅内手术后降颅内压，目前最常用药物就是甘露醇，也是临床上较便宜的药物。因为颅内手术后会引起脑水肿，水肿后颅内压升高，病人会出现头痛、呕吐等一系列症状，但由于脑水肿有规律，通常一周左右恢复，所以颅内压升高期间，用甘露醇控制颅内压。 该药物使用后，颅内压很快降低，带来副作用为尿多，尿多电解质排出就多，可能出现低钾、低钠，所以脱水过程中要补钾处理。当然比甘露醇弱的药物也可起到脱水作用，有甘油果糖、白蛋白等。甘露醇副作用是肾功能损害，所以对老年人肾功能较差的患者，可能选择甘露醇时会考虑用白蛋白或速尿类药物缓和脱水。

颈动脉内膜剥脱手术是较为成熟的技术，在国外已经开展半个多世纪，国内开展也近30余年。手术从技术层面和难度分析属于中等手术，但手术风险却很高。手术时间较短，通常需要1个多小时，因此属于中等偏上手术。主要风险包括以下几点： 1、脑缺血发作或脑梗死，发生率一般不高于5%； 2、高灌注综合征，患者主要表现为谵妄、脑水肿、癫痫发作，严重时患者会出现颅内出血，包括蛛网膜下腔出血或颅内血肿，发生率不高于2%，整体发生率较低； 3、颅神经损伤，主要是舌下神经、喉返神经以及喉下神经损伤引起的伸舌歪斜，声带麻痹，为手术操作时神经牵拉所致，一般程度较轻，发生率较低，大概是2%-3%； 4、颈部血肿主要与围手术期抗凝、抗血管治疗、术中止血不完善以及静脉损伤有关，大部分无需特殊处理，血肿可以自行吸收； 5、感染伴发心梗，并发率不到2%，整体发生率较低。

高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一，是神经科最常见的一种危重疾病。患者主要表现为神志改变，如烦躁、嗜睡，同时伴有肢体的偏瘫、感觉障碍，严重者可出现昏迷，甚至危及生命。一旦上述症状，应及时去医院就诊，血肿小者可给予保守治疗，包括降低颅内压、改善脑细胞活性、减轻脑水肿等治疗；症状严重且血肿较大者应及时行手术治疗。

一般没有危险，放疗之前要跟病人沟通，有没有危险取决于肿瘤的位置。肿瘤在脑干上就危险，因为脑干位置的肿瘤，压迫脑干，脑干是由生命中枢的支撑，包括呼吸中枢、循环中枢。如果放疗以后脑水肿加剧，加重对脑干的压迫，病人有猝死的可能。脑干部位肿瘤，如果不治疗，肿瘤长大也会压迫引起风险，所以要跟病人充分的沟通和交流。还有一种情况下，如果胶质瘤病人合并白细胞血小板降低，特别血小板低容易合并出血，风险明显的增大。有些病人也可以在放疗过程中猝死，不是没有的事情，各大医院都碰到过。要跟病人沟通好，为了全心全意的救病人，如果不治的结局，治了可能的结局，治了有可能挽回来。风险值得承担，如果不冒风险，病人必死无疑，要跟病人沟通好，家属愿意，为了病人好。如果风险期度过，病人可能救回来，风险值得承担。所以有风险，但是在医生对病情的评估和对预后转危上也跟病人沟通好，这可以做。

脑胶质瘤术后容易引起脑水肿，它的原因主要是静脉回流，因为手术造成回流受阻或周围血液循环不畅，可以引起脑组织肿胀，这种肿胀进行核磁共振检查可以表现为均匀一致的低密度，为术后水肿典型表现。但对肿瘤复发而言，表现为肿瘤信号不均一，复发的周围肿瘤周边常常伴有水肿，可以进行影像学检查加以区别。 核磁共振可以观察到明显肿瘤影像，而肿瘤周围存在水肿影像，可以同时表现。所以术后水肿和肿瘤复发存在不同临床表现，以及影像学检查有明显区别。两种情况的治疗也不相同，术后水肿可以通过药物治疗，例如甘露醇脱水药物。肿瘤复发单纯进行药物治疗不能解决，需要再次手术或患者不能耐受手术时，进行外放射治疗达到控制肿瘤复发。

胶质瘤是综合治疗，需手术、放化疗、分子靶向、免疫疗法以及电场疗法。放疗是传统疗法，同时放疗在胶质瘤中的作用较大。恶性胶质瘤目前的观点是早期放疗，即2-6周，一般1个月内放疗。在2-6周以内是因为大量研究发现越早做放疗，即2-6周之内，患者生存率比1.5月后做放疗的患者生存率高，所以主张早期。手术完成后不能马上放疗是因为此时患者体质比较弱，伤口没有长好。 还有手术患者会出现脑水肿，放疗本身也会导致脑水肿，如果患者术后在脑水肿急性期做放疗，可能加重患者水肿，危及生命，所以放疗要术后2-6周进行。同时要强调放疗现在的观点，对于高级别胶质瘤，比如胶质母细胞瘤，要同时结合化疗，即放疗的同时要口服化疗药物，同步化疗药物结束后，还要进行6个周期的化疗。