脑水肿

目前临床上并没有将脑出血严格分为6个期，依据病情变化大致分为5个阶段，具体如下：1、第一个阶段：在48小时之内，前2天是脑出血再出血的高峰期，所以这2天如果出现急剧病情变化，一定要及时复查CT，判断是否再发出血；2、第二个阶段：3-7天脑水肿高峰期，如果没有再发出血的情况，脑出血随着时间延长有加重趋势，实际是由于血肿压迫到周围正常的组织引起脑水肿，一般在7天达到高峰；3、第三个阶段：水肿相对平稳期，一般2周之后出血就会有明显吸收，此时脱水药物也会减量使用；4、第四个阶段：3-4周实际上是脑水肿明显吸收期，多数脑血肿可以完全吸收，期间会出现并发症，一定要及时预防和治疗；5、第五个阶段：之后3个月内就是康复期，属于黄金期。

脑出血早期主要以血凝块形式存在于脑内，血肿周边会有水肿，3-7天后脑出血周围脑水肿达到高峰期，此后血肿在1-2周开始逐渐吸收，红细胞分解，血红蛋白逐步降解。血肿吸收过程因血肿大小不同，所需要时间也不同，一般约1-3个月，在炎性细胞浸润下被分解吸收。脑出血急性期患者临床分为轻、中、重不同类型，重症患者出血量大可以危及生命。 一般采用神经外科治疗，例如开颅血肿清除、钻孔血肿抽吸、脑室引流等，根据出血情况决定。轻中度脑出血患者多选择内科治疗，影响脑出血吸收原因较多，例如出血量大小、血肿周围循环情况、出血是否与脑室相通等。一般出血1-3个月时间内血肿基本吸收完毕，局部形成空洞，周边遗留胶质增生和含铁血黄素沉积的卒中囊。

脑出血患者使用20%的甘露醇静滴，主要的作用机制是脱水、降颅压。脑出血患者会伴有脑水肿，水肿会对临近结构有压迫，导致患者的症状加剧，甚至出现生命危险。甘露醇是渗透性的脱水剂，应用到人身体上之后，可以快速的把脑组织当中的结合水、血肿排出体外，降低颅内的压力，是治疗脑出血的比较重要的药物。甘露醇在急性出血，血还没有止住的时候，不建议应用甘露醇。此时应用甘露醇可能会导致出血止不住，导致正常脑组织脱水。大部分的脑出血在24小时之内会止住，水肿高峰期在2-5天，不继续出血后再应用甘露醇脱水、降颅压。如果患者症状持续加重，出现脑疝的前期症状，比如呼之不应、瞳孔不等大等，甘露醇可以起到抢救作用，需要大量的静滴甘露醇，为做开颅手术做好准备。

脑动脉瘤术后的后遗症可分为两种，一种是与手术无关的并发症，一种是与手术相关的并发症，具体如下： 1、与手术无关并发症，主要是指颅内动脉瘤在术前已经发生破裂，虽然经过手术将动脉瘤处理掉，但脑动脉瘤破裂已经造成脑损害，仍需要一定时间恢复。出血后3-7天进入血管痉挛肌的脑水肿高峰期，部分患者可出现意识障碍加重，严重者出现脑疝以及脑梗塞症状。随着出血吸收、脑循环改善、水肿消退，患者状态可能会有好转，部分患者能够完全恢复生活自理或者回归正常工作； 2、与手术相关并发症，指在处理动脉瘤过程中造成动脉瘤破裂，出血量小时病人可能恢复比较快。一旦术中发生大量出血，患者甚至会死亡。术后血管闭塞可引起大面积脑梗塞以及术后颅内感染，以上都严重影响患者预后。

无论哪种治疗方案，患者恢复期都应该遵循疾病自身发展以及演变，包括出血期、脑血管痉挛期、脑水肿期。蛛膜下腔出血Ⅰ-Ⅱ期患者，甚至Ⅲ期患者在发病后2周左右时间内，其蛛网膜下腔出血基本可以吸收，即2周后患者能够出院。但是血管痉挛期这一部分患者可以长达1个月，所以出院后仍需要服用尼莫地平治疗。Ⅳ到Ⅴ级患者因出血严重，即使能够存活，大多数患者都会留下不同程度残疾，需要进行漫长的康复治疗。 大多数颅内动脉瘤手术分为两种手术方式，一种是介入栓塞，另一种是开颅夹闭，栓塞又分为弹簧圈螺栓以及支架辅助栓塞。因为动脉瘤手术其目的是防止动脉瘤再次破裂所带来的灾难性的后果，所以对已破裂所致的蛛网膜下腔出血并无治疗效果。

脑出血以后手术治疗的风险期一般是1-2周，因为脑出血以后会造成脑损害，脑细胞损害会发生脑肿胀，血肿会对脑产生损害。 另外，脑出血可破坏周围结构，导致脑水肿反应，反应有一个过程，一般来讲脑出血以后出现了脑水肿，7-9天会达到高峰期，以后慢慢消退。所以，脑水肿危险期、高峰期，在脑出血开颅术后1-2周能过。

颅脑外伤的常见原因是运动性损伤、交通事故、坠落、跌倒等外力损伤，导致颅骨、脑膜、脑血管、脑组织损伤，称颅脑损伤。 损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤。按损伤的病理机制可以分原发性损伤，即立刻发生症状的损伤，比如脑震荡、脑挫裂伤等；继发性损伤，即在原发性损伤的基础上，因颅内压增高、脑血肿压迫等，如脑血肿、脑水肿等，而出现的一系列病变。患者也可表现为意识丧失或者下降、受伤之前或受伤以后记忆的丢失等。神经损伤的症状包括乏力、平衡失调、视觉改变、瘫痪、感觉缺失、失语等，这也是脑损伤的症状。

颅咽管瘤X-刀治疗的注意事项如下： 1、放疗前：做好心理准备。理发，保持局部皮肤清洁干燥； 2、放疗中：按时间顺序按时治疗。如果出现头晕、头痛、视野模糊等不良反应，需及时观察、复查，预防放射性脑水肿发生； 3、放疗后：保证皮肤的完整性，切记皮肤不要破溃； 4、在整个治疗过程中，注意加强营养。治疗结束后，定期复查，及时发现和预防急性或晚期的脑神经损伤，必要时给予相应处理。

听神经瘤手术后出现嗜睡，一定要引起注意，特别是围手术期术后、短期内出现嗜睡状况，要及时复查CT，了解是否有颅内继发术后出血或者小脑水肿、小脑梗塞引起脑肿胀，阻碍脑脊液循环通路，引起脑积水，导致嗜睡。 如果出现并发后颅窝血肿或者远隔部位血肿，要及时再次手术清理。如果出现幕上脑积水，脑脊液循环通路障碍，要及时做脑室外引流把颅压降低。此外，需注意内环境情况，比如电解质、血气方面情况。因为如果出现低钠，有些病人也会出现嗜睡状况，意识状态会变差。

脑出血具体采用何种手术方式需根据患者出血部位和出血量决定。如患者颅内出血量巨大，此时脑水肿较严重，需尽快采取措施，将血肿清除，通常采取开颅手术的方式，且在术后去除骨瓣，帮助患者度过严重的脑水肿期，挽救患者生命。 但脑出血开颅手术创伤较大，出血较多，时间也较长，需全身麻醉，所以对患者的打击和创伤较严重，不利于患者恢复，术后会遗留较重的后遗症和损害。 目前而言，即使患者手术度过危险期，挽救了生命，术后还需面临颅骨缺损的问题，需进行颅内脑组织保护。除非是患者出血量巨大或发生脑疝，需紧急手术的患者，采取开颅的措施，目前均采取微创的办法尽快引流出脑内血肿，更有利于患者的恢复和康复。