胸部损伤

胸闷、胸痛首先要区别是心肌缺血性疾病还是胸部外伤、呼吸道疾病，才能判断哪个科室就诊。询问病史，是否有外伤，如果外伤后胸闷、胸痛，要考虑胸腔积血、胸部损伤或肋骨骨折，先看胸外科。如果没有外伤史、突发疼痛，或平时有高血压、冠心病，要考虑心肌缺血性疾病，建议到心血管内科，排除心绞痛。 如果有咳嗽、感冒出现胸闷、胸痛，考虑肺部感染、胸膜炎，建议到呼吸科就诊。所以，要先问诊才能判断哪个科室就诊。建议年纪大的患者先看心内科较好，有外伤史到胸外科，有咳嗽到呼吸内科就诊。

胸部损伤发生的机会比较高，胸部也有很多重要结构集中，胸部主要分三个部分，胸壁、胸腔和纵隔，每个部分的损伤都有不同的特点： 1、胸壁最容易受到损伤，胸壁损伤的时候对轻微的损伤，患者主要表现为疼痛，如果严重的胸壁损伤导致胸壁塌陷或者胸壁反常呼吸，直接会干扰呼吸循环，这类患者要紧急进行处理，否则患者可能因为呼吸循环功能障碍导致死亡； 2、胸腔内的结构主要是肺和组织气管，可以导致严重失血、通换气功能障碍，引起气胸、血胸，可以直接干扰患者生命体征的平稳； 3、纵隔内的结构主要是气管、心脏、大血管，纵隔内的结构如果严重损伤，可以直接导致患者死亡。 胸部结构非常重要，如果伤员在现场死亡，往往是胸腔内结构，比如大血管损伤、组织气管、气管断裂、心脏破裂、心包填塞，对这类患者要有高度警惕，如果有机会送到医院进行抢救，一般要在急诊室进行及时正确的判断和处理。

肋骨骨折常见判断方法如下： 1、物理检查法，患者可闻及骨擦音，触及骨擦感，存在异常活动时可以考虑存在骨折情况； 2、建议患者及时到医院进行胸部CT检查、肋骨CT扫描，可以明确诊断。 如果患者无明显疼痛、畸形，无外伤史，不考虑骨折，可以到医院拍胸片明确情况。不全骨折诊断方面以CT诊断较为准确，胸片在不全骨折端无移位情况下容易漏诊。若因交通事故导致胸部损伤，需要确定其为何种性质的骨折。即使X片表现正常，也还需进行肋骨CT检查进一步明确诊断。

胸痛的就诊科室需要根据病情，及患者情况而定，具体如下：1、胸外科：如果患者有明确病因，如胸部外伤、胸部肌肉劳损、运动后胸部损伤，可就诊于胸外科。一般经休息和对症治疗后，可以明显好转；2、心脏内科：如果患者为无诱因胸痛，尤其是前胸有压榨性、濒死性疼痛，疼痛较剧烈，多提示急性心肌缺血甚至急性心绞痛的可能，可就诊于心脏内科，做进一步的检查和治疗；3、呼吸内科：如果患者疼痛位于两侧胸腔，且无心脏疾患，则多考虑急性胸膜炎、急性肺炎可能，可就诊于呼吸内科；4、肿瘤科：胸部肿瘤晚期，也会引起胸痛，如肺癌转移到胸膜、肋骨，侵犯肋间神经，均会引起难以忍受的长期疼痛，可就诊于肿瘤科；5、消化内科：如果经过检查，心脏和肺未发现异常，需要考虑有无消化道疾患可能，如反流性食管炎、食管贲门失弛缓症及急性胃炎，可就诊于消化内科；6、神经内科或骨科：部分颈椎病及胸椎椎间盘突出等，也会引起胸背部疼痛，这时可到神经内科或骨科做进一步检查和治疗。

胸部软组织损伤在胸部损伤中相对较轻，不论是软组织损伤还是软骨组织损伤，单纯进行保守治疗即可，一般无需使用药物。水肿、瘀血等自身可缓慢吸收，过程约需2周，大部分软组织伤会明显好转。 同时应避免受伤部位再次挤压撞击，通常不建议进行热敷、外涂药物治疗。如果疼痛较严重，可以给予止痛药物，部分可能需胸带或局部用宽大胶布进行固定。

肋骨骨折多由直接暴力或作用于胸前的挤压力量所造成，比如汽车的撞压、钝器打击伤、运动过程中被胸前硬物撞击等等。胸部损伤时，肋骨骨折最为常见。仅有一根肋骨骨折称为单根肋骨骨折，两根或两根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。直接暴力作用于胸部时，肋骨骨折常发生于受打压部位，骨折端向内折断，同时胸内脏器造成损伤。间接暴力作用于胸部时，如胸部受到挤压的暴力，肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折端向外，容易损伤胸壁软组织，产生胸部血肿。局部疼痛、呼吸受限等症状为主。可根据患者的外伤史、临床特点，结合X线检查等确诊。单处闭合性肋骨骨折治疗可采用带条胸布固定或弹力胸带固定；多根闭合性肋骨骨折则可纠正反常呼吸运动，抗休克、防治感染、处理合并损伤；开放性骨折应及早彻底清创治疗，清除骨碎片及无生机的组织，咬平骨折断端，以免刺伤周围组织。患者应注意初期需卧床休息，避免胸部的运动，防止骨折移位，注意排痰，并采取抗炎治疗，及时下床活动，定期复查。日常生活应避免外来暴力造成的损伤，做好预防。

肋骨不全性骨折指不完全性骨折，临床多表现为裂缝骨折或青枝骨折，属于稳定性骨折。在正常生理外力作用下一般不容易异位，但如果患者合并肺部疾病，反复持续或出现剧烈咳嗽，建议患者在处理骨折同时积极处理肺部疾病，否则骨折容易再次发生移位，出现不全性胸骨骨折。 而不全性骨折一般不需要特殊处理，只需避免过于剧烈的运动。如果疼痛明显或影响到生活运动，可以进行胸带固定。不全性骨折对生活影响较少，短期内可以治愈。不全骨折在X线片一般不会显示，明确诊断一般需要进行CT检查。所以若因交通事故导致胸部损伤，需要确定为何种性质的骨折。且若X片表现正常，还需要进行肋骨CT检查进一步明确诊断。

肋骨骨折固定带存在一定作用，其可限制肋骨骨折处活动，减轻疼痛等相应不适感觉。而肋骨解剖分为12对，平均分布在胸部两侧，前面和胸骨，后面和胸椎相连，构成完整胸廓。胸部损伤无论为闭合性损伤或开放性损伤，其肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折90%以上。而儿童肋骨富有弹性，不易出现骨折。成人尤其为老年人肋骨弹性减弱，易出现骨折。 肋骨骨折诊断一般根据患者病史、临床表现、X线、胸片检查可明确。若存在胸部外伤史，胸壁局部疼痛或查体时存在局部压痛，即胸廓挤压表现为疼痛，应考虑存在胸廓骨折可能，结合X线检查可明确诊断。如果压痛点触及摩擦或胸壁出现反常呼吸运动，则肋骨骨折诊断较为明确。

肋骨骨折疼痛为最常见症状，需先进行对症止痛，而错位较明显或存在合并损伤，如肺或胸腔内损伤，需及时手术探查处理。肋骨解剖结构分为12对，平均分布在胸部两侧，前面和胸骨，后面和胸椎相连，构成完整胸廓。而胸部损伤无论为闭合性损伤或为开放性损伤，最常见为肋骨骨折，约占胸廓骨折90%，且骨折可造成疼痛。因儿童肋骨富有弹性，不易骨折。但成人尤其老年人肋骨弹性减弱，易造成相应骨折。 肋骨骨折病因一般由外来暴力所导致，若直接暴力作用于胸部，骨折最常发生于受力部位，骨折断端向内折断，同时胸内脏器可造成损伤。而间接暴力作用于胸部，如果胸部受到挤压暴力，肋骨骨折产生暴力作用点以外的部分，骨折端易向外，易损伤胸壁软组织、胸壁血肿。而肋骨骨折一般通过口服药物可良好止痛，若效果不佳，可局部应用静脉药物或局部封闭处理，均可减轻局部疼痛。

胸部损伤可出现肋骨骨折。而肋骨骨折部分患者可出现胸腔积液。胸腔积液一般因创伤、渗血等原因造成。通常胸腔渗液小于500ml无临床症状，胸片可能显示肋膈角消失。而中等量胸腔积液超过1000ml，大量胸腔积液为几千毫升，患者可能出现面色苍白、脉搏细数、呼吸急促、血压不稳定等低血容量休克表现，需紧急手术探查处理。如果出现胸腔大量血凝块积聚可导致感染，需进行胸腔清理，其尽早应用抗感染药物。而少量非进行性胸腔积液可自行吸收，无需特殊处理，只需严密观察、定期复查即可。若胸腔液体较大，一般为血液，应尽早行胸穿排出或胸腔引流。如果引流不畅则需手术进行处理。