胆囊癌

在所有的消化系统肿瘤中，胆囊癌的发病率大概可排到第六位，其诱发因素如下： 1、胆囊结石：胆囊癌并不是一种常见的疾病，但是胆囊癌的出现往往与胆囊结石密切相关。据文献报道，50%-90%的胆囊癌的患者均伴有胆囊结石，即胆囊结石可能为最大的胆囊癌诱发因素。胆囊结石本身的质量与胆囊癌的发病率亦有明显的关系。胆囊结石大于2-3cm之后，此类患者出现胆囊癌的几率比一般患者增加7-10倍； 2、胆囊息肉：有较宽基底的孤立型胆囊息肉，亦为导致胆囊癌的常见原因，此类扁平的孤立型胆囊息肉，如果大于1cm，则出现癌变的概率会明显增加； 3、胆囊慢性炎症：胆囊的慢性炎症有可能会导致胆囊癌的出现。 总而言之，其实就是胆囊结石、胆囊息肉、瓷样的胆囊、胆囊腺肌症，均有可能成为胆囊癌的诱发因素。胆囊癌的发病率在我国呈逐渐上升的趋势，而一些南美国家，如智利，其胆囊癌的发病率仍比较高。

目前常规胆囊癌的放化疗手段不能显著改善胆囊癌远期疗效，治疗胆囊癌唯一希望仍是肿瘤根治性切除手术。胆囊癌手术相对有一定困难，而且有一定风险。遗憾的是，许多胆囊癌患者在确诊时已经不同程度存在邻近脏器浸润、淋巴结跳跃性转移、血行转移。 选择合适手术切除范围，在明显不增加手术创伤和手术风险前提下，最大程度获得根治性手术，避免盲目扩大手术范围的姑息性手术，是治疗非早期胆囊癌手术治疗的难点。现阶段胆囊癌外科手术治疗，手术范围切除可能已经接近技术能达到的极限，但对于高度浸润型胆囊癌，除非病灶处于极早期，仅凭手术难以实现真正意义上的肿瘤R0切除。胆囊癌术后远期疗效真正改善，应寄希望于适度范围的根治性切除，及后续有效的多种辅助治疗手段的综合应用和有机结合。

胆囊癌术后后背痛通常跟胆囊癌位置有密切关系，胆囊癌是胆、胰、十二指肠区手术前最难诊断的恶性肿瘤，能否早期诊断和治疗，影响患者治愈、预后和效果。胆囊癌术后炎症反应可释放大量炎症因子、白介素等，从而可刺激后背部产生疼痛。 如果胆囊癌术后出现腹腔感染、膈下脓肿、肺部感染等，都可刺激强烈炎症因子释放，引起腹膜后神经丛，导致后背疼痛。此外，腹腔后腹膜感染，还可引起发热、腹痛和休克等症状，都可引起患者后腹膜部疼痛。

胆囊癌是一种恶性程度非常高的胆道系统恶性肿瘤，早期几乎没有任何明显体征和表现。甲状腺癌早期可以做B超检查、CT、核磁和影像学检查，病情严重时还可进行血液检查。胆囊癌早期发现，多在进行腹腔镜胆囊切除术时，发现胆囊恶性病变，这种情况对于患者预后可能会有影响。 胆囊癌表现如果是晚期，患者会出现右上腹疼痛、恶心、黄疸，对应检查选择上腹部增强CT扫描和增强核磁检查，会发现胆囊局部增厚、增强影像，提示恶性肿瘤部位和发生严重程度。

原发胆囊癌虽在发病率与死亡率上无法与胃癌、食管癌、肝癌相比，但是发病率依然在消化系统恶性肿瘤排在第五位，发病率大概在6‰-30‰。原发性甲状腺癌早期没有明显临床症状，多在胆囊检查时，B超发现出现漏诊和误诊结果，用彩色多普勒超声检测肿瘤周围血流信号和血流速度，对于提高原发胆囊癌早期诊断具有明显的作用。 另外对于早期原发性甲状腺癌，还可采取增强上腹部CT检查及核磁造影等。目前还有胆囊超声造影的影像学检查手段，对于高度怀疑胆囊癌患者，还可选择拍CT进行检查，用于发现是否出现远处转移和周围脏器转移。

胆囊癌肝转移治疗较复杂，晚期胆囊癌时，可通过肝十二指肠韧带逆向转移，45%-80%患者都会出现肝门部和肝内淋巴结转移。单纯侵润胆囊直接浸润到可切除2-3cm肝肠组织，血管淋巴结浸润，浸润可切除范围超过2cm肝组织。对于远隔部位多发肝转移，不赞同实施手术切除，可试行肝动脉栓塞化疗。肝转移患者，行肝部分切除可形成肝肠切除和肝部分的五段切除，对于胆囊癌浸润和肝转移部分范围已经足够。对于经肝门途径发展来的肝转移，可实行扩大肝切除加胰十二肠切除术。 胆囊癌是肝外胆道肿瘤中最常见的恶性肿瘤。早期诊断较困难，晚期可发生肝转移，导致手术根治性切除率较低，预后较差。胆囊癌容易发生肝转移，与淋巴和静脉回流特点有一定关系。胆囊体左半淋巴引流，可引流到胆囊癌肝脏和胆总管淋巴结，再汇入胰上和胰后淋巴结，最后一站是腹主动脉旁和胰十二指肠下前和下后的淋巴结，肛门部淋巴结引流与胆囊外引流没有直接关系。

胆道手术后发热是胆道手术术后常见并发症，炎症是影响胆囊癌的重要原因，炎症与胆囊癌间存在着密切关系。发现胆囊癌患者，局部微环境中存在许多炎性细胞，包括肿瘤浸润细胞，在胆囊癌发生过程中发挥着不可忽视的作用。 胆囊癌患者CD3、CD4和NK细胞水平也较高，同时胆囊癌术后患者容易出现泌尿系感染、腹腔内感染、胆瘘、肺部感染、切口感染及腹膜炎发生，都可引起体内炎症积淀，可引起严重外科感染、发热。严重者还会引起重症外科性感染，甚至危及生命，出现感染性休克等。

早期胆囊癌有一定治愈可能性，但胆囊癌手术切除率和五年生存率都较低。对于胆囊癌诊治，目前业内存在许多争议，特别对胆囊癌分期的改动较大，体现对目前胆囊癌诊治的困惑。肿瘤侵润深度是胆囊癌预后的重要因素，相对早期T1、T2期胆囊癌，淋巴结转移率较低，手术疗效较好可治愈。但对于T2、T3胆囊癌手术切除范围，淋巴结转移规律等，尚存在一定争议，和手术及手术大夫之间有一定差异。早期诊断、早期治疗胆囊癌可取得较好疗效。原发胆囊癌和T1a期胆囊癌只需进行胆囊切除术，但T1b期是否需淋巴结清扫，T2期是否需扩大淋巴结清扫范围，目前这些手术治疗后远期疗效没有明显综合数据说明。

胆囊癌早期患者表现具体如下： 1、慢性胆囊炎表现：表现为右上腹不舒服、恶心、呕吐、腹胀、纳差，右上腹可能有轻度隐痛，甚至厌油腻，吃油腻后肚子疼等表现，患者没有典型的特异性临床表现； 2、胆囊息肉或者胆囊腺瘤发生癌变，胆囊腺瘤本身症状没有特异性；胆囊癌到晚期侵犯周围组织时，如胆管、胆囊管可引起梗阻性黄疸，侵犯到肝脏引起转氨酶的增高、肝区疼痛等表现，但早期患者没有特异性临床表现。 较小的胆囊腺瘤如直径小于5mm，且患者较年轻，癌变发生率小于5%；如患者年龄大于30岁，胆囊腺瘤直径大于1cm，癌变率达到20%左右；如果胆囊腺瘤直径大于1.5cm，癌变率大概60%左右。 胆囊癌多见于胆囊慢性炎症患者发生癌变，等于胆囊黏膜组织先出现慢性炎性变化，再发生增生、肠化生。细胞突变是缓慢的病变过程，即慢性胆囊炎发生胆囊癌变的过程。

胆囊癌患者的术后生存周期由胆囊癌分期决定，具体如下： 1、对于Nevein分期Ⅰ期的胆囊癌，胆囊切除后，病人的存活基本与人正常寿命一致； 2、对于Ⅱ期胆囊癌侵犯到肌层，预后相对Ⅰ期差很多，五年存活率大概在30%-50%左右，也有报道70%-80%的情况； 3、对于Ⅲ期的胆囊癌侵犯到浆膜层胆囊癌，患者的五年存活期大概为20%左右，效果明显变差； 4、对于Ⅳ期胆囊癌，患者的一年存活期可能不到2%，Ⅳ期的胆囊癌基本上手术效果非常差； 随着综合治疗的进展，研究认为胆囊癌患者可以做新辅助治疗，是手术前做放化疗。手术前放化疗与不做放化疗直接做手术对手术后病人的影响，如果没有淋巴结转移，五年存活率基本一致，但如果有淋巴结转移，放疗和化疗比单纯进行化疗或不做化疗直接做手术的预后明显变好，则胆囊癌的综合治疗可对病人的预后产生积极影响。