胆囊癌

胆囊息肉患者伴有泥沙样结石，无论息肉和结石的大小，均建议摘除病变胆囊，降低胆囊炎的发病频率。因为如果胆囊炎反复发作，可能会诱发胆囊癌变，而如果发生癌变，患者的预后较差。胆囊息肉是胆囊壁向胆囊腔局限性的隆起性病变，如果息肉的直径＜1cm，可以动态观察。而如果患者出现胆囊结石，但直径＜1cm，并无临床症状，也可以进行动态观察。但如果患者的息肉、结石直径＞1cm，可能会引发临床症状，如右上腹压痛、隐痛，甚至出现反复炎症，可导致背部、右肩部的疼痛，也可伴有发烧，此时则需要通过手术切除病变的胆囊。

胆囊息肉临床上发生误诊主要是由病变的表现不典型所导致，比如在临床上可能将腹壁的胆囊结石误诊为胆囊息肉，因为腹壁的结石本身也是强回声，同时因为粘在胆囊壁上，在改变体位时不移动，便容易误诊为胆囊息肉。还有可能是将恶性的胆囊肿瘤误诊为良性息肉，此类情况多见于刚发现病变时，病变部位比较小，恶性肿瘤的表现不典型，没有出现血供丰富、浸润性生长等典型的胆囊癌的表现，可能容易将其误认为是胆囊的良性息肉，会建议患者观察。而在观察过程中恶性肿瘤发展得很迅速，有可能经过几个月的时间便已经进展得比较明显，甚至出现转移。因此对于体检发现胆囊息肉的患者，建议要到大的医院找专业的医生进一步的检查确认，初次发现后要间隔2-3个月进行复查，确诊没有问题后再按照流程定期的复查。

胆囊息肉迅速增大，应高度怀疑可能会出现癌变，但不意味着息肉已经发生癌变。息肉有癌变的几率，与细胞的异常增生密切相关，所以患者应注意定期复查。如果发现增速明显增快，要早期手术。增速明显增快有可能与良性的增生相关，当然也不排除恶变的可能。此类情况可以通过手术切除胆囊后，将胆囊以及息肉送病理检查，病理检查会给提供最可靠的结果。目前胆囊癌的治疗效果并不令人满意，虽然药物治疗、手术治疗都在不断前进，但是整体治疗效果欠佳。所以一旦发现胆囊息肉增速变快，或者胆囊体积超过1cm，建议尽早进行手术切除。在没有恶变，或者恶变几率比较低的阶段进行手术，效果较好好，而且也排除了癌变的可能性。

通常标准是＞1cm的胆囊息肉，需予以手术治疗，0.9cm的胆囊息肉离标准较为接近，如果患者考虑想提前做手术，或者暂时观察，通常都可以。部分地区根据患者和医生掌握尺度，手术标准的严格程度不同，可能略有差异。胆囊息肉到达1cm需要做手术，主要是由于大量的临床研究数据表明，胆囊息肉＞1cm，癌变几率明显增加。而一旦出现癌变后，即使接受手术或者药物相关治疗，其疗效也非常差。虽然近年来外科技术以及药物进展非常迅猛，但是胆囊癌的治疗效果仍然非常缓慢，也不令人满意。即胆囊癌的恶性程度过高，到目前为止没有较好方法进行治疗。因此临床医生呼吁尽可能在癌变前予以手术治疗，医生认为胆囊息肉，实际上更大程度上是预防性手术，并非是治疗性手术。并非发生癌变后再进行治疗，而是进行预防性治疗。将可能癌变的息肉连同胆囊一起切除，去除癌变的风险，才是手术的目的。

单发胆囊息肉不一定癌变，如果没有癌变，一般对人体健康威胁不大，可以长期生存。即使发生癌变，及时通过外科手术切除胆囊，也有长期生存可能。但如果胆囊癌是中期甚至晚期，则预后较差。总之，胆囊息肉发生癌变的机会较低，多数胆囊息肉属于胆固醇性息肉，可以多发或单发。但腺瘤性息肉有一定癌变风险，其可表现为单发，但单发息肉不一定是腺瘤性息肉。对于任何胆囊息肉，均需定期检查，包括单发或多发息肉。对于快速增长、直径超过1cm、基底较宽且内部有血流信号的胆囊息肉，建议尽早手术以降低发生癌变的风险。癌变的胆囊息肉如果没有侵犯胆囊壁，则预后较好，手术后通常可治愈。

如果胆囊息肉超过1cm，《外科学》明确建议手术切除胆囊。原因在于大量的临床实践和研究数据提示，超过1cm的胆囊息肉，其癌变几率明显增加。而一旦息肉癌变后再进行手术，即使予以根治性切除，其5年生存率即患者被治愈几率仍然较低，其疗效非常不令人满意。甚至在某种程度上认为，此种胆囊癌的死亡风险超过胰腺癌，甚至超过肝癌。但此种胆囊息肉也比较容易被早期发现，如果超过1cm，在没有癌变之前便及时进行处理，癌变后威胁到患者生命的现象也可以避免。因此，临床上毫不犹豫建议患者，一旦追踪、随访发现胆囊息肉超过1cm，或者虽然未超过1cm，但生长速度较快，或者胆囊结石合并有息肉，上述为常见的情况。一旦出现以后，应该毫不犹豫进行胆囊切除术。此种胆囊切除术并非治疗性手术，而是预防性手术，应该通过这种预防性手术，规避癌变风险。

胆囊息肉样病变，又称为胆囊息肉，包括多种情况，如胆固醇结晶性的息肉、真性息肉、良性肿瘤、早期胆囊癌、胆囊腺肌症等，其中较多见的是胆囊的胆固醇结晶引起的息肉，而胆固醇结晶引起的胆囊息肉，通常是多发性的胆囊息肉。通常要根据息肉的发生、发展情况，判断较好的治疗方法，主要的治疗如下：1、随诊观察：如果在早期发现胆囊多发性息肉，且是比较小的息肉，在5-6mm或7-8mm以下，一般是随诊观察、定期做B超，如半年到1年复查1次B超。多发性胆囊息肉是胆固醇结晶性息肉较多，而胆固醇结晶性息肉的癌变发生率较少，所以多发性胆囊息肉没有必要太积极去做手术，虽然肉多发，如果体积比较小，例如＜8mm甚至＜10mm，通常没有必要积极手术，随诊观察是较好的选择；2、手术治疗：如果胆囊息肉生长较快，如每年增加3mm，超过8mm可能考虑做手术。如果长期随诊观察，息肉达到10mm大小，可能也需要做胆囊切除或保胆取息肉的手术。

胆管癌的保守治疗，指手术切除治疗以外的治疗，主要用于不可切除的胆管癌，目前不能切除交界性的胆管癌，在转化治疗过程中的治疗。主要包括通畅胆汁引流，也可以是姑息性治疗，包括护肝治疗、抗肿瘤药物治疗，包括局部放疗、化疗，局部微波治疗等。通过治疗使胆管癌在一定范围内得到控制，延缓肿瘤进展，延长生存时间。 所以保守治疗分为局部保守治疗，如局部放疗、微波治疗或消融治疗，还包括全身性治疗，化疗、靶向治疗、免疫治疗。总体上胆囊癌靶向治疗与免疫治疗，属于探索阶段，部分临床试验表明靶向联合免疫的治疗，可能对胆囊癌治疗有较好的前景。

胆囊肿瘤指发生在胆囊，包括胆囊底、胆囊体、胆囊颈部以及胆囊管的肿瘤。胆囊癌治疗以手术治疗为主，但总体预后不佳，五年生存率仅为5%。 目前临床认为，胆囊结石属于胆囊癌的最危险因素，较大腺瘤性息肉也可能是癌前病变。手术切除是目前治疗胆囊癌较积极、有效的手段，也是防止疾病进展，导致胆囊癌发生的有效手段。但是否适合手术还需根据患者疾病分期决定，如已无手术机会，只能采取姑息性治疗手段，包括放疗、化疗、介入治疗、靶向治疗等。

胆囊癌在临床容易与其它疾病相混淆，比如胆囊结石、胆管结石、胆囊息肉样病变、黄色肉芽肿性胆囊炎、胆管癌、肝癌、胰腺癌等。因此，治疗前对胆囊癌诊断和鉴别诊断较重要，目前针对胆囊癌的诊断如下： 1、结合临床有无腹痛、腹部包块、黄疸等典型临床症状，以及有无消瘦、贫血、胆管炎、低热、腹水、纳差等相关伴随症状进行初步判断； 2、依靠相关实验室检查以及影像学检查，比如肿瘤标志物、肝胆道彩超、多排螺旋CT、核磁共振、内镜超声以及PET-CT检查诊断。可诊断是否为胆囊癌，以及是否有手术进行胆囊癌根治的机会。