肾动脉狭窄

对于肾动脉狭窄患者先应进行腹部查体，医生通过听诊，可在脐周听到动脉的杂音，通常由狭窄造成，此类杂音可以源于肾动脉、肠系膜上动脉或者腹主动脉，所以听到杂音不一定代表是肾动脉狭窄。但如果肾动脉狭窄患者的腹壁较薄，则可以听到血管杂音。患者可因为出现难以控制的恶性高血压就诊，多发生于年轻人，伴随不明原因的肾功能减退，此时应首选腹部超声检查，尤其是肾动脉超声检查，因为肾动脉超声不会加重肾脏负担。当肾脏超声已经近乎明确肾动脉狭窄，而且狭窄率较高时，建议患者进行肾动脉CTA检查。肾动脉CTA检查需使用造影剂，会加重肾脏负担，所以CTA并不是首选检查，而是先进行超声筛查，进而通过CTA明确是否存在狭窄以及狭窄部位。但并不是所有肾动脉狭窄的患者都需要进行手术，需分别进行肾脏的核素扫描，明确每个肾脏各自的功能，判断患侧肾脏是否具有挽救的价值。

对于肾动脉狭窄，需要根据病因采取相应的治疗，主要包括以下几种：1、动脉硬化：多发于中老年男性，通常伴有动脉硬化的高危因素，比如高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等，主要累及的部位在肾动脉开口端，需评估肾动脉狭窄率以及负责的肾脏功能，明确是否需要进行手术治疗。如果肾动脉的狭窄程度足够，并且肾脏功能良好，则应首选腔内支架治疗，单纯球囊扩张的效果不佳；2、肌纤维发育不良：多发于青年男性或女性，累及部位在肾动脉中段，由于肌纤维发育不良造成塌陷引起，此类患者需进行球囊扩张治疗，远期效果较好；3、多发性大动脉炎：肾动脉双侧受累或单侧受累时，造成肾灌注不足，并且大动脉炎会导致动脉壁较硬且脆。在急性期时，患者应前往免疫科进行药物治疗。如果需要手术干预，患者应待病情稳定后进行，此时无论球囊扩张还是支架治疗，效果都并不理想，建议进行搭桥治疗。

肾脏正常有两个，即左肾、右肾，供血的动脉称作肾动脉，肾动脉狭窄可造成供血障碍。造成肾动脉狭窄的原因有很多，先天性发育不良、大动脉炎、动脉硬化，这三个因素都会引起肾动脉狭窄，最常见的就是动脉硬化型的。 肾脏除了供血外，还有肾素-血管紧张素-醛固酮系统。患者不知道有肾动脉狭窄，首发症状可能有高血压，甚至很年轻就有高血压，还有一些是中老年动脉硬化造成高血压。怀疑高血压，查肾动脉，肾动脉的检查可以做彩超，也可以做肾脏CTA或者肾脏MRA诊断是否有肾动脉狭窄。

肾动脉狭窄的患者一般会有两个相关表现：高血压；长时间肾动脉狭窄导致肾脏灌注不良。所以，肾动脉狭窄患者在用药过程中一定要关注药物肾脏毒性。药物进入人体后一般有两个排泄途径，经过肝脏排泄或经过肾脏排泄。 如果有肾动脉狭窄，尤其是合并慢性肾功能不好，在用药时要看药物说明书中药物的代谢及排泄过程。如果经过肝脏或者大部分通过肝脏代谢，极少部分通过肾脏代谢，则对肾动脉狭窄患者较安全。如果80%或者绝大部分通过肾脏代谢，则可能对肾脏产生相关的影响，需要特别注意在肾动脉狭窄的基础上，因为用药而导致肾功能进一步受损的问题。 当然肾动脉狭窄可能还有其它相关的药，比如扩血管的药、抗动脉硬化的药、改善微循环的药等，在用药过程当中还要兼顾其它情况。比如有凝血功能的问题，会合并用其它一些活性药等。总体来说要考虑药的安全性、副作用，尤其是这个药对肾脏本身有没有直接或间接的毒性影响。

肾动脉狭窄的治疗指征，和其他部位比如冠状动脉、颈动脉、下肢动脉相比较最有争议，因为肾动脉狭窄可以导致高血压，肾功能不全是主要原因。但是解除肾动脉狭窄不管是过去的手术或是现在的介入治疗，解除肾动脉狭窄以后有许多患者对于高血压的恢复，及肾功能不全的恢复情况并不满意，并不像冠状动脉、颈动脉介入一样那么满意，就导致很多的内科医生有争议。目前肾动脉狭窄治疗的指征还是相当严格的，对于单纯的肾动脉狭窄治疗的指征越来越严，目前规定是有以下几个指征： 1、肾动脉狭窄同时患者有顽固的或者难以治疗的重度高血压，比如患者收缩压超过160mmHg，吃三种治疗降压的药物不能降下来，是主要的指征； 2、突然发生高血压，药物控制不好，经查处是肾动脉狭窄造成的，可以进行支架植入； 3、肾动脉狭窄同时合并心血管疾病，比如说肾动脉狭窄合并水肿、类似心绞痛症状，可以进行肾动脉狭窄的支架植入； 4、双侧的肾动脉狭窄主张积极的肾动脉支架的植入。

高血压伴肾动脉狭窄必须具体分析高血压是不是肾动脉狭窄引起的。中老人肾动脉狭窄大部分是由动脉硬化引起，而中老年人高血压是动脉硬化的高危因素，所以有肾动脉狭窄，又有高血压的患者并不在少数，此时需要判断高血压是原发性，还是继发性。明确肾动脉狭窄是高血压之后的结果，还是导致难治性高血压的原因，很重要。如果肾动脉狭窄未导致高血压，肾功能良好，不需要特殊治疗；如果有充分证据证明高血压是由肾动脉狭窄引起，必须针对肾动脉狭窄进行治疗，充分证据是指取肾静脉里的血液或者取外周血管中的血液进行儿茶酚胺浓度测定，血液中儿茶酚胺浓度增高，而临床中用一般降压药物很难控制或者不能控制血压。而与肾动脉狭窄无关的原发性高血压，通过普通降压药物能很好的控制血压，并非一定要处理肾动脉狭窄。

通常左肾发生萎缩的情况较多，最常见的原因是肾动脉狭窄。如果左肾萎缩由肾动脉狭窄引起，可通过放置支架进行扩充。另外，左肾存在血栓的患者可以采取溶栓治疗，动脉硬化也可以通过放置支架进行治疗。但有的病人疗效不一定十分理想，或者只可维持现状。 肾动脉狭窄多见于年轻人，表现为纤维肌发育不良。而50多岁的病人发生动脉硬化以后，可导致肾脏供血不足，部分糖尿病的患者因为血栓堵塞引起的肾脏萎缩也比较多见。 当患者左肾萎缩时，右侧肾脏将出现代偿性增大，病人会出现顽固性高血压。如果顽固性高血压无法控制，则可能要考虑进行左肾切除。如果病人的病情尚处于早期，由于血栓因素堵塞以后导致肾脏出现萎缩，此时积极治疗则可能可以挽救肾脏。但如果持续时间较长则无法挽救，此时患者需要注意保护右侧的肾脏。

肾脏萎缩的原因包括以下几种： 1、通常是由于慢性肾炎，特别是肾间质性疾病，极易造成肾萎缩； 2、肾血管狭窄、肾动脉狭窄等肾血管性疾病可致肾萎缩； 3、如果患者曾经长期使用中药，中药里含有马兜铃酸成分，也容易出现肾脏的萎缩； 4、患者长期患有肾盂肾炎，慢性化以后易致肾萎缩； 5、单侧肾脏可导致肾萎缩； 6、既往患有肾结石，可造成输尿管梗阻，梗阻导致皮质萎缩，在肾梗阻解除以后，患者的肾脏则逐渐变小、萎缩； 7、慢性肾炎发展到终末期，通常患者的肾脏也偏小，皮质变薄，出现肾脏的萎缩。

慢性肾衰竭的病因目前尚未完全明确，其常见病因有原发性和继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾血管疾病以及遗传性疾病等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰竭的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在慢性肾衰竭各种病因中，仍位居原发性肾小球肾炎之后，但伴随人口老龄化、高血压、糖尿病发病率的逐年上升，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化导致的肾衰竭，近年也有明显增高的趋势。此外，双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的缺血性肾病，在老年慢性肾衰竭的病因中占有较重要的地位。

讲解医师：胡春艳  （主治医师）
就职单位：河南大学第一附属医院肾病科
肾动脉狭窄诊断的金标准主要就是肾动脉造影。肾动脉造影可以对肾动脉进行准确的定位，包括单侧或者双侧开口处或主干，还可以定性狭窄的级别、长度以及侧肢循环形成的情况，这是诊断肾动脉狭窄的金标准。它是一项有创操作，需要患者注射碘造影剂，同时还需要X线辐射。所以这个虽然是诊断的金标准，但是不作为肾血管性疾病的初查办法。一般常用的是通过彩超、CT、核磁、抽血的方法来确诊。像年龄≦30岁、并且没有高血压家族史的，或45岁以上的恶性、急进性的高血压、慢性高血压短期内突然变成急进性高血压的、伴有腰腹部听诊到血管杂音的、外伤以后导致的恶性高血压的、通过渗透检测肾动脉供血不足的、普通的造影方法表现出来两侧肾功能不对称的、其它的方法不能解释的两侧肾功能有明显的功能差异的，都可以通过肾动脉造影排除病变。一般普通的检查还是肾脏彩超、CT、核磁来检查，血管成像等。