肾动脉狭窄

肾功能衰竭分为慢性和急性，慢性肾功能衰竭表现肾脏损害，肾小球硬化，肾小球单位毁损，肾小管间质细胞硬化，从而导致肾功能衰竭。各自疾病如果治疗不及时，最后都会导致慢性肾功能衰竭。 导致急性肾功能衰竭因素同样较多，常见的肾炎、肾病综合征、肾动脉狭窄或者萎缩都会导致急性肾功能衰竭，且急性肾功能衰竭会损害肾小管间质。最常见的毒性药物包括庆大霉素、链霉素、利福平，可导致肾功能衰竭。另外，还有其它因素可导致急性肾功能衰竭，比如肾前性因素，循环血容量不足，心衰、失血导致肾脏灌注不足从而导致肾脏萎缩、肾衰。此外，肾后性因素，如前列腺病变或者肾小管堵塞，患者无法排尿超过3个月以后，其肾功能可完全衰竭。所以急性、慢性肾功能衰竭，也是危害病人健康的主要疾病之一。

高血压肾病治疗主要有三个方面： 1、原发病治疗：有些高血压有明确原因，如肾上腺肿瘤，可以做切除；如果是肾动脉狭窄，可以做肾动脉狭窄扩张治疗等，这是原发病治疗； 2、针对高血压方面的治疗：高血压治疗包括有生活习惯改变，如饮食治疗，其它还有药物治疗。饮食治疗主要吃清淡的低盐饮食，可以对血压的控制有帮助。药物方面主要是有CCB类的药物、ACEI类药物以及利尿剂等，这是控制血压方面； 3、对高压肾病方面的治疗：如降蛋白，保护肾功能，临床上通常会用ACEI类、ARB类药物，这些药物对控制蛋白尿有很大帮助，另外，如冬虫夏草类制剂，都对保护肾功能、降蛋白尿有一定帮助。

能引起高血压的肾脏的疾病较多，高血压分为原发性高血压和继发性高血压，继发性高血压占最主要部分。继发性高血压包括肾脏因素、内分泌性因素，所以肾血管病变、肾小球病变、肾小管间质病变均可引起高血压。肾小球病变，比如肾炎、急进性肾炎也可以引起高血压。因肾脏问题导致高血压的具体情况如下： 1、肾动脉狭窄：可引起顽固性的高血压，肾动脉狭窄在临床分为三种类型，年轻人会引起纤维肌性发育不良，一般为先天性，而中老年人动脉硬化、继发血栓，以上情况均可引起高血压； 2、肾小球病变：肾炎、肾病综合征的病人均可引起体内肾素血管紧张素的升高，会引起血压升高，同时有的病人会继发恶性高血压； 3、肾小管间质疾病：出现肾功能损害，患者会出现急性肾衰、慢性肾衰，均可引起高血压。

继发性高血压应与原发性高血压相区别，继发于其它原因，以血压升高为主要表现者统称为继发性高血压，常继发于以下疾病： 1、各种类型的肾炎； 2、多囊肾； 3、肾上腺嗜铬细胞瘤； 4、肾动脉狭窄； 5、库欣综合征； 6、原发性醛固酮增多症； 7、甲状腺疾病，如甲亢。

一般能够查到明确原因的继发性高血压，去除原因之后基本可不用药，特别是早期继发性高血压，如果发现比较晚可能不行。继发性血压增高很难去除原因，能够去除原因的如嗜铬细胞瘤，切除后可能没有大问题，如醛固酮增多腺瘤手术处理以后也能解决问题。肾动脉发育问题或大动脉炎所造成单纯肾动脉情况时，较早发现进行相应处理以后，可能很长时间也不需要进行药物治疗。 但对于年纪比较大的人或原发性血压高，年龄大以后出现肾动脉狭窄，血压更高，把肾动脉狭窄解除以后可能也要常年吃降压药，因为之前就有血压高，常年血压高已经出现动脉重构之后，血管阻力已经无法下降，这种状况并不是解除狭窄就能够解决。血压高与肾有关系，肾动脉功能很差，出现血压问题非常严重，而且很难控制。肾动脉功能问题完全正常的可能性比较小，并不是所有的继发性高血压处理完以后都能够解决，以后不吃降压药，这个疾病本身如果能够根治，能够早期发现时，可能以后真的不需要常年吃降压药。但如果发现特别晚，血管阻力已经很高，出现动脉硬化很严重时，去除以上因素也要常年吃降压药。 继发原因可能根本难以去除，也需要长期吃降压药。继发性高血压中肾动脉和肾上腺是很重要的因素，其实还有肾脏疾病、肾功能不全，血压高很顽固，之前不是血压高的人，最后因为肾功能不全也会导致血压高的状态。特别是肾小球滤过率已经＜30ml/分，选择余地比较小，只能选择钙拮抗剂、α受体阻断剂以及利尿剂，没法选择RAS系统抑制剂。可以选择β-受体阻滞剂，主要是依赖钙拮抗剂、降压药和利尿剂来控制血压。如果尿出不来，控制起来就更难，需要钙拮抗剂的量会很大。

肾素高其实不一定是继发性高血压，可以是继发，也可以是原发。有的患者到医院以后查找高血压原因，经常拿到化验单，显示肾素-血管紧张素-醛固酮系统的肾素水平特别高，这时需要专科医生解读。比如肾素高最常见的原因是肾动脉狭窄，供应肾脏的某血管有严重狭窄的情况会使肾素水平非常高，这是最多见的原因。 比如患者原来有急性肾功能衰竭，肾病引起肾素高，把原发病纠正后，肾素水平会降低。肾素瘤，也就是分泌肾素的肿瘤，不自主出现高分泌，所以患者的肾素活性水平也非常高。 因为肾素是由肾脏旁边的进球细胞分泌的物质，受到机体很多因素的调控。比如现在年轻人工作压力大、紧张或者兴奋，兴奋状态下刺激机体进球细胞分泌，肾素会明显增高，表现出血压高、心跳快的表现，所以原发性高血压患者也可以有肾素活性高的情况。还有一类高血压病人经常加药，比如老年人，用利尿剂以后肾素水平也会高，其实是药物引起来继发肾素水平高。所以要临床进行鉴别到底是原发还是继发高血压，有不同临床意义。

继发性高血压和原发性高血压很重要的区别点是前者把继发因素找到、进行控制之后，很大一部分病人的血压可以治愈，部分病人能够明显缓解。比如肾动脉狭窄的病人，临床上经常看到双侧肾动脉狭窄病人临床上用3-4种药，血压仍然在170-180mmHg，血压非常顽固，不好控制。发现病因以后做介入治疗，比如微创手术，把狭窄解除并术后观察三天、一周、一个月，发现病人的血压几乎正常。也有部分病人可能原来吃的3-4种药，效果都不好，也许现在1-2种就能达到理想的控制水平。 二胎政策放开后，怀二胎的特别多，所以妊高征特别多，妊娠期间由于血容量增加，血压会明显增高。这种患者在孕期调整降压药物，等妊娠分娩结束以后，一部分患者的血压会恢复正常；另一部分病人可能需要继续用药物。 还有部分病人比如原发性醛固酮增多症，做CT以后发现肾上腺上面有小腺瘤。化验肾素-血管紧张素-醛固酮水平，考虑腺瘤引起激素水平高，引起血压高。泌尿外科通过微创手术把腺瘤摘掉以后，多数病人完全正常，有的病人使用的药物会明显减量，所以继发性高血压患者找到病因之后，治疗效果非常不错。

继发性高血压的鉴别诊断非常关键。继发性高血压的种类非常多，比如肾性、内分泌性高血压，如果全面检查，医疗费用非常高，所以一定要有针对性的给病人进行检查。 比如病人来了以后，应进行详细的病史询问，比如是老年人，以前血压控制的还算可以，血脂比较高，有糖尿病，近期血压控制不太好，考虑可能是肾动脉狭窄。可以先听诊，在患者肚脐旁边可以听肾动脉有没有杂音。如果有杂音进一步往下不妨做B超，B超看见肾动脉有狭窄，进一步做肾动脉CTA。打药以后看肾脏的血管有没有狭窄，或者肾动脉造影，沿着这条线往下筛查。 比如临床上来了个小伙子，他比较肥胖、脖子短、夜间打呼噜比较明显，这样的病人更倾向于睡眠呼吸暂停综合征。除了详细的询问病史以外，可能要侧重于做呼吸睡眠监测，考虑是不是有继发性高血压。所以查体、病史都是基本功，非常关键的是鉴别继发性高血压，有针对性的做CT，或者主动脉侧大血管造影，尽量减少病人医疗费用的支出，给患者解决继发性高血压的问题。

肾动脉狭窄，指各种病因造成的肾动脉管腔狭窄或阻塞，常见病因包括动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、多发性大动脉炎、创伤、肿瘤等。具体情况如下： 1、动脉粥样硬化：是肾动脉狭窄最主要的原因，动脉粥样硬化斑块，造成肾动脉主干血流狭窄受阻或完全阻塞，造成肾远端血供不足； 2、多发性大动脉炎、纤维肌发育不良：因动脉壁增厚，造成的动脉血供受阻。纤维肌本身发育不良，出现肾动脉局部或序贯的管腔狭窄，阻断肾脏血流。 大多肾动脉狭窄患者，无明显临床症状，部分患者可出现肾功能下降、难以控制的高血压、心衰、肺水肿。

肾动脉狭窄性高血压是临床中非常常见的一种高血压，血压升高出现在肾动脉狭窄后，所以叫做继发性高血压。肾动脉狭窄是继发性高血压的重要因素，由于肾动脉狭窄后，肾供血量不足导致肾内激素分泌不平衡，比如醛固酮和儿茶酚胺类物质分泌增加。肾动脉狭窄性高血压一般降压药物不能控制，对于这部分患者，不但要控制高血压，而且要治疗导致高血压的原因，也就是着重治疗肾动脉狭窄，才能有效控制血压。