肾功能不全

胸水：胸腔是由壁层胸膜与脏层胸膜所组成的一个封闭性腔隙，其内为负压，正常情况下两层胸膜之间存在很少量（约1~30毫升）的液体起润滑作用，减少在呼吸活动过程中两层胸膜之间的摩擦，利于肺在胸腔内舒缩。胸水分为两类，需通过生化检查和肿瘤指标进行鉴别：1、漏出液：常见于心功能不全和肾功能不全；2、渗出液:常见于结核性胸膜炎、癌性胸膜炎。

如果患者出现双肾萎缩，说明患者有各种各样的肾脏疾病，比如之前有慢性肾小球肾炎、间质性肾炎或者是由于高血压等等这些病因导致了肾脏萎缩。首先，如果病因是可以治疗的，比如高血压或者慢性肾小球肾炎，有一些情况，如果能针对病因治疗，还是要给病人针对病因的治疗，比如降血压，控制好血压，激素和免疫抑制剂降低尿蛋白。除了针对病因的治疗以外，出现双肾萎缩的病人一般都已经进入到慢性肾功能不全的失代偿期，我们还会给病人一些针对慢性肾功能不全的非透析疗法，包括低蛋白饮食，复方α-酮酸来延缓肾功能的进展；如果血肌酐进一步升高，病人出现一些由于肌酐高引起的消化道症状，恶心、呕吐等症状以后，我们还会给病人一些纠正酸中毒以及排毒的药物，大黄制剂中药等等，帮助病人从大便排出一些毒素，缓解症状；随着肾萎缩的进展，病人会出现其它的，比如肾性贫血、钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢的这些并发症，我们再根据出现的并发症情况，给病人纠正贫血、钙磷代谢紊乱以及继发性甲状旁腺功能亢进的治疗。

儿童韦格纳肉芽肿，主要累及上呼吸道、下呼吸道和肾脏，临床称之为三联征。上呼吸道症状主要是鼻窦炎或副鼻窦炎、鼻出血。下呼吸道主要以肺部病变为主，可有肺部结节性改变或肺部炎症性改变，严重可出现肺出血，甚至危及生命。肾脏损害可出现血尿、蛋白尿及肾功能不全。 除三联征主要表现外，还可出现其它系统表现。如出现眼睛病变，屈光不正、视力下降；神经系统受累表现，如头痛、抽搐等。还有非特异性症状，如发烧、关节痛等，胃肠道出现恶心、呕吐、食欲欠佳等症状。

高尿酸血症根据有无症状可以分为两类。一类是无症状高尿酸血症，即没有关节炎、痛风石、肾结石或者肾功能不全等任何症状的高尿酸血症。第二类是有症状的高尿酸血症，一旦痛风发作，就需要立刻治疗。 1、进行全面的健康评估，建议先去做更详细的检查，包括血压、血脂、血糖、肝肾功能以及肾脏B超等，全面评估健康状况。因为很多情况下什么都好，并不是真正的好； 2、改善生活方式，所有无症状高尿酸血症的患者，应该首先改善生活方式，包括饮食、运动、减肥等； 3、专科就诊，到内分泌科或者风湿科去就诊。真正的无症状高尿酸血症是否需要治疗，目前学术界有很大的争论。欧美国家不建议对无症状高尿酸血症治疗，而我国目前只有一部针对无症状高尿酸血症合并心血管疾病的专家共识，可供参考。在参考国内外研究的基础上，建议不论任何年龄、性别，只要尿酸大于420μmol/L，就应该到专科医生处就诊。 所有的无症状高尿酸血症患者，治疗都应当从改善生活方式开始。有症状的患者需通过以下两点进行解决，一是减少来源，包括忌酒、少吃超高嘌呤食物，减少食物来源的尿酸，服用别嘌醇或者非布司他抑制自身尿酸的生成。二是增加排泄的方法，包括多喝水，增加尿液，促进尿酸经尿液排出，服用苯溴马隆，促进体内的尿酸经肾排出。

慢性肾功能衰竭首先要把概念搞清楚。慢性肾功能衰竭在过去笼统地认为就是慢性肾功能不全了，当然要分期，分为1期、2期、3期、4期，国内的标准是4期，国外的标准1、2、3、4、5叫慢性肾脏病，2、3、4、5是慢性肾功能不全期。如果慢性肾功能衰竭期了，按国内标准第3期就是肾功能衰竭期，这时肌酐是400μmol/L多到700μmol/L之间，肾脏透析和肾透析前或换肾的前期就是准备透析期。准备期如果按国际标准，慢性肾功能衰竭期了就是第5期又叫成尿毒症期，这时就是要透析和换肾做替代治疗。慢性肾功能衰竭国内是要分期的，慢性肾功能衰竭期是分期里边的1期，国内和国外的标准叫法不一样，1、2、3、4、5不一样，所以一个叫准备期，一个叫透析期。慢性肾衰竭治疗理解为慢性肾衰竭期，国内慢性肾衰竭期是第3期，第3期就是肌酐400-700μmol/L之间，就是透析前期，透析前期当然饮食还是第一位的。其次支持对症，要去除诱发加重因素。要造瘘或准备肾移植的病人做配型准备肾源。如果按照国际标准就是尿毒症期了，已经进入透析阶段。透析病人的处理，临床上首先要充分透析，当然肾脏还有其它的功能，降压药该用还要用，促红素该打还要打，饮食控制还是要饮食控制。除了透析，支持对症也是非常重要的。

肾功能不好重视治疗是一方面的，但饮食在肾功能不全方面也是非常重要的一块，甚至有时肾功能不全饮食占治疗的30%到甚至50%，起着这样重要的作用。肾功能不全的饮食应该注意低优质蛋白饮食，具体如下： 1、低是指：不同肾功能分期不一样，饮食控制是不一样的，按照各个期的标准公斤体重，要求是不一样的。所以一般肾功能不全的病人，都会给一个食谱，针对病算出一个食谱来，每天进蛋白多少，正常人公斤体重每天进蛋白基本上是80-100g或者120g的蛋白，肾功能不全的人就顺着这个标准，按照肾功能不全40-60g，30-20g或20g以下要按照肾功能不全严格的去计算； 2、优是指：精细蛋白叫优，必需氨基酸合成蛋白叫优。像鱼肉、鸡胸脯包括鸡蛋清、牛奶，含纤维蛋白比较少一点，所以叫优质蛋白。优质蛋白供给人体生理需要，多余的东西不会产生尿素氮和肌酐，因蛋白进入人体，如果进的太多，会产生过多尿素氮和肌酐，给肾脏带来过重的负担，所以叫优，低优质蛋白，高热量饮食。因为体质比较差，这些蛋白不好吸收，所以如果不是糖尿病病人，主张吃点含高热量的东西，这个也是有要求限制的，按照不同的情况计算，在医生能指导下去规范化用药，规范化饮食，这样肾脏病的稳定控制，延缓发展一定是有好处的。

肾功能不全的患者，通常饮食要求是低盐、低脂、低嘌呤、低蛋白，蔬菜和水果中一般含盐量比较少，注意不要吃咸菜或腌制食品。通常水果中蛋白含量不高，但是对于很多干果类食物，含有较多蛋白和脂类，牛油果不能吃，因为牛油果脂肪含量比较高。多汁的水果和蔬菜尽量少吃，如西瓜类，因为肾功能不全的病人存在排水功能障碍，多汁水果食用后会增加血容量、增加心脏负担。含钾比较高的食物要尽量少吃，含钾高的水果和蔬菜主要包括西瓜、柑橘、猕猴桃等，容易导致钾在体内蓄积。高嘌呤食物也要尽量少吃，十字花科植物嘌呤含量较低，如白菜，可以适量食用。

慢性肾功能不全基本无法治愈，但并不代表患者可以不用就医。因通过治疗可延缓慢性肾衰竭进展，亦可尽量避免发展到尿毒症阶段。而对于急性肾功能不全，部分患者可完全治愈，所以一旦发生为急性肾功能不全，一定要积极就医，约有30%-50%患者能够完全治愈。 若因药物引起的急性肾功能异常，即临床常见治疗带状疱疹药物，如阿昔洛韦，通过治疗多数患者能够治愈。如果由于肾脏灌注不足引起，通过适当补液亦可治愈。但如果患者患有基础疾病或原发病较严重的情况下，可能会达到部分治愈，但无法达到完全治愈。

患者发生肾功能不全后，在早期会出现夜尿增多，通常发生于慢性肾功能不全的患者，即肾小管功能受损。常见于肾小管间质改变或肾小球肾炎、肾小管间质性病变，进而导致尿液浓缩功能，即重吸收功能下降，使尿量增多。 正常人24小时产生的原尿是18L，但最终24小时尿液只有1.5-1.8L左右或1.5-2L左右，90%的原尿都被肾小管重吸收。慢性肾功能不全或肾功能不全病人，肾小管功能受损时，重吸收功能下降，原尿回吸收减少，尿液就会增多，表现为夜尿增多。患者应去医院积极进行治疗，避免进一步发展成慢性肾功能衰、竭尿毒症期，最终无尿。

慢性肾功能不全是一种很隐匿性的疾病，早期时大多没有症状。当发现慢性肾功能不全时，在饮食上应该注意提供充足热量、优质低蛋白、钾、磷、钠、维生素平衡膳食，这句话概括了慢性肾功能不全的饮食原则。 能量方面，慢性肾功能不全患者每天要提供每公斤体重30kcal的热能，要提供优质低蛋白的饮食，对Ⅰ-Ⅱ期的慢性肾功能不全的患者，每天摄入的蛋白质要每公斤体重为0.8g。当进入Ⅲ期以后，慢性肾功能不全的患者，蛋白质供应量要减至每公斤体重0.4-0.6g。蛋白质的来源上，建议要提供优质蛋白质，要占1/2-2/3以上，这对慢性肾功能不全的患者非常重要。优质蛋白质的来源主要是动物蛋白中的禽、鱼、肉、蛋、奶类和植物蛋白中的大豆蛋白。 对脂肪的供应上，慢性肾功能不全的患者一定要低脂饮食，尽量要食用植物油，而不要食用动物油。胆固醇摄入也要尽量减少，尽量要少吃动物肝脏、蛋黄等食物。对于慢性肾功能不全的患者，矿物质维持平衡也非常重要。当患者缺乏维生素D时，也要积极补充维生素D。如果患者出现高钾血症、无尿少尿时，尽量要减少含钾丰富的食物摄入，如含钾高的新鲜蔬菜和水果。 当慢性肾功能不全进入Ⅲ期以后，磷的提供量也要减少，一般每天必须在800mg以下，患者尽量要少吃或不吃动物肝脏、蛋黄等含磷高的食物。对于钠的供应，慢性肾功能不全的患者很多存在高血压，建议患者钠盐的摄入量要在5g以内。