肺腺癌

肺腺癌最终发生骨转移的几率为50%-60%，所以即使为较早的分期，进行根治性手术治疗，术后随访及定期复查也较为重要。肺腺癌在肺癌中为较常见的病理类型，处在ⅠA期的肺腺癌为分期相对较早的肺癌时期。此时应积极进行根治手术治疗，通常效果较好，治愈率能达到90%左右，五年存活率也能达到90%左右。发生骨转移还与肺腺癌的分化程度存在较大关系。如果分化程度较低，属于低分化或去分化，恶性度高，发生骨转移的几率会相应提高。所以手术后，一定要定期复查，必要时需做全身的骨显像检查，及时发现是否出现骨转移。

IA1期肺腺癌判断标准为肿瘤<1厘米以下，没有淋巴结转移和远处转移。肺腺癌分1期、2期、3期、4期，IA1期属于较早的肺腺癌，主要是根据肿瘤的TNM分期来进行判断。T指肿瘤的大小<1厘米，即1厘米以下的直径。N代表淋巴结，如肺门淋巴结、纵隔淋巴结及远处淋巴结。如果有淋巴结转移，则写成阳性，如N1、N2、N3，N1代表肺门，N2代表纵隔，N3代表远处。M代表远处器官或脏器转移，如肝脏转移、骨头转移、脑部转移。所以IA1期的肺腺癌N是0，即没有淋巴结转移，M也是0，即没有远处转移。

早期肺腺癌接受手术治疗后是否化疗需要根据患者术后病理分期决定。依据国际肺癌学会最新制定第八版肺癌TNM分期可以看到TNM分期是根据肿瘤大小、淋巴结是否转移以及有无远处转移进行分期。早期手术后肺腺癌患者如果是ⅠA期，目前无需进行辅助化疗，因为此类患者五年生存率可以达到80%以上。 ⅠB期患者是否需要进行辅助化疗目前仍然存在争议，指南中目前第八版ⅠB期患者不建议进行术后辅助化疗，但有高危因素患者可以考虑接受四个周期的术后辅助化疗。ⅡA、ⅡB以及ⅢA、ⅢB期患者建议进行术后辅助治疗，辅助化疗时间通常是四个周期，既往已经有多项大型临床研究表明此类患者接受术后辅助化疗可以显著改善生存时间，五年生存率可以提高5%。

肺腺癌患者术后是否需要接受辅助化疗目前主要根据国际肺癌学会第八版肺癌指南进行制定。ⅠB期患者术后是否要进行辅助化疗在国际存在争议，根据第八版肺癌分期，ⅠB期主要是指≥3cm，＜4cm的肿瘤原发灶，无淋巴结转移、远处转移。ⅠB期肺腺癌目前国际都缺乏高级别循证医学证据证明辅助化疗能够给患者带来生存获益，因此目前指南中不推荐此类患者进行术后辅助化疗。 ⅠB期患者中两年复发和转移率可以高达30%，即此类患者中部分预后较差。因此对于ⅠB期高危因素包括肿瘤分化较差或肿瘤侵犯到血管，或淋巴管等脉管侵犯，目前小样本回顾性研究证据证明四个周期辅助化疗，可能可以给患者带来生存获益，因此ⅠB期肺腺癌术后是否需要化疗仍然存在争议。目前指南中不推荐此类患者接受辅助化疗，但小样本回顾性研究表明有高危因素患者可以适当接受术后辅助化疗。

肺腺癌术后化疗时间在临床中需要根据患者术后体力恢复情况决定。大部分患者在接受手术治疗后如果体力恢复较好，一般在4周左右可以开始进行辅助化疗。但部分患者接受手术治疗后可能体质没有完全恢复，可以适当延长术后化疗时间，但最多避免超过8周时间，因为术后辅助化疗主要目的是消除血管中的微小肿瘤转移灶达到减少复发和转移的目的。 因此如果延长过长时间进行辅助化疗可能会影响到整个治疗效果，总体术后辅助化疗时间需要根据患者体质恢复情况决定，一般接受手术后4周可以进行辅助化疗，但体力状况恢复较差患者可以适当延长，但尽量避免超过8周时间。

靶向药物已经成为晚期肺癌中重要治疗手段。靶向药物可以控制肿瘤生长，抑制肿瘤扩散和转移。目前所说的肺癌靶向药物从广义可以分成两类，包括直接作用于肿瘤细胞本身的靶向治疗药物和作用于肿瘤微环境中新生血管的靶向治疗药物。两类药物在肺腺癌治疗中起到重要作用，尽管靶向药物可以抑制肿瘤生长，减少肿瘤扩散和转移。 但肿瘤细胞是狡猾的细胞，在药物治疗压力下，可以不断改变自身基因突变类型，同时可以发生进化，通过伪装自己达到治疗抵抗作用。因此即使是靶向药物在初始治疗时疗效较好，经过一段时间治疗后都会不可避免产生耐药。对于肿瘤不断进化过程需要医生以及科学家不断探索耐药机制，不断研究新治疗药物与肿瘤进行抗争。

免疫系统是人体抵御外来细菌和病毒侵袭的一种重要自身保护性机制。免疫治疗在肿瘤治疗中，主要是指通过激活和重启人体免疫系统杀伤肿瘤的作用，免疫治疗目前可以分为以下几种方式，包括单克隆抗体指免疫检查点抑制剂，小分子抗体以及肿瘤疫苗还有细胞因子。近年免疫治疗在恶性肿瘤中取得突破性进展，目前临床中免疫治疗尤其是指免疫检查点抑制剂包括PD-1、PD-L1抑制剂治疗。 在恶性黑色素瘤、肺癌、前列腺癌、膀胱癌，以及淋巴瘤中都获得FDA以及中国食品药品监督管理局的批准上市并用于临床治疗。2013年《科学》杂志把免疫治疗评定为当年十大突破性科学进展之一，免疫治疗目前在临床中广泛使用给患者长期生存带来重要作用，已经成为临床中重要的治疗恶性肿瘤手段之一。

肺腺癌Ⅳ期化疗次数一般根据不同化疗方案决定，但大部分晚期肺腺癌化疗方案一般需要4-6个周期化疗，根据患者疗效以及耐受性决定后续是否要进行维持治疗。肺腺癌中培美曲塞与铂类联合是常用化疗方案，如果患者进行4-6个周期化疗之后肿瘤缩小或稳定，患者耐受性良好可以给患者进行后续维持治疗。已经有大量研究证明可以给患者带来生存获益，维持治疗时间可以维持到患者肿瘤出现进展或患者本身因为不良反应无法继续耐受化疗。 同样在化疗基础上联合免疫治疗以及抗血管靶向治疗，进行4-6个周期联合治疗后如果肿瘤缩小或稳定，患者耐受性良好可以继续把免疫治疗和靶向治疗进行维持，都可以给患者带来生存获益。维持治疗时间可以进行到肿瘤进展或患者本身不良反应导致无法继续耐受治疗。

肺腺癌伴有骨转移没有驱动基因突变可以进行靶向治疗。目前在肺腺癌晚期靶向治疗中可以分成两类靶向治疗药物： 1、针对肿瘤细胞本身靶向治疗； 2、针对肿瘤周围微环境新生血管的靶向治疗。 没有驱动基因突变的患者可以选择针对肿瘤新生血管的靶向治疗药物，在肺腺癌中起到重要作用，此类药物分成两类： 1、大分子单克隆抗体：一般与化疗药物进行联合使用提高化疗疗效，同时改善患者远期生存； 2、多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂：此类药物目前在晚期肺腺癌中已经有很多获批在临床中使用，能够明显改善患者远期生存。 肺腺癌有骨转移患者放射治疗是重要的治疗手段，放射治疗广义可以理解为一种靶向治疗，是利用物理射线对骨转移部位进行精准外照射治疗。因此晚期肺腺癌伴有骨转移患者即使没有驱动基因突变可以使用靶向治疗药物。

肺腺癌免疫治疗目前是肺癌治疗中重要治疗手段之一，广义免疫治疗对于肺腺癌有效。免疫治疗主要是指针对免疫检查点的单克隆抗体抑制剂，肺腺癌中通常把患者分成驱动基因突变型和驱动基因没有突变型两类，进行不同治疗选择。驱动基因没有突变患者目前免疫治疗已经成为一线治疗标准治疗手段，PD-L1没有表达患者会选择免疫联合化疗，与传统化疗相比可以显著改善患者客观缓解率，延长患者长期生存。 PD-L1表达较高患者可以选择免疫单药治疗，同样可以给患者带来较好客观缓解率以及较长长期生存时间，免疫治疗已经成为晚期肺腺癌患者不可或缺的治疗手段之一。无论是免疫单药治疗还是与化疗联合使用，都给肺腺癌患者带来近期客观缓解率提高以及长期生存时间获益，因此免疫治疗对于肺腺癌患者有效。