肺心病

讲解医师：宋涛  （副主任医师）
就职单位：滕州市中心人民医院心血管内科
不同的化验单代表不同的临床意义。比如肺心病的患者，血常规往往会合并高蛋白血症，红细胞的升高，往往是由于患者慢性缺血、缺氧，导致红细胞继发性升高。如果肺心病的患者查生化指标，主要看肝脏功能，肾脏功能有没有继发性的损伤。肺心病的患者还查血气分析。看血气分析时，首先看肺心病的患者酸碱平衡有无紊乱，血氧分压有无降低，二氧化碳分压有无升高，是否合并呼吸功能衰竭的情况。其次，还要看碳酸氢钠水平以及血清里其他离子的水平。对于指导临床治疗也很具有重要的意义。

肺心病的治疗包括两方面，如果因肺部感染引起心脏疾病，需肺、心同治。如患者存在肺气肿、呼吸衰竭等，可予吸氧、抗感染、消炎治疗。支气管存在问题需解痉平喘，使用止咳化痰类药物。部分患者甚至出现氧含量低、二氧化碳潴留，需配合呼吸机治疗，纠正缺氧状态。 心脏治疗方面，如心衰患者可适当应用利尿剂或口服药物、静脉滴注，以缓解肺动脉高压。如果存在心律失常，可用抗心律失常药物，如稳心颗粒或β受体阻滞剂，但如果肺部疾病未较好控制，仅治疗心脏病，效果较差。

肺心病全称是肺源性心脏病，是由于长期、反复的呼吸道疾病进行性加重，造成肺功能受损而诱发的右心功能不全，所以其根本因素主要是肺部疾病导致心功能损害。肺功能呼吸功能不好主要是由于反复及长期吸烟、油烟刺激、工作环境粉尘和雾霾等因素造成细支气管内膜受损、黏膜下杯状细胞增生、黏膜下平滑肌变形及扭曲，造成小气道不可逆性梗阻，形成严重的COPD慢性阻塞性肺部疾病。反复肺部疾病发作会造成肺小动脉内膜受损，肺小动脉受损后会造成肺动脉压力逐渐增加，从而造成右心室流出道阻力增加，最后引起肺源性心脏病。 当肺部具有疾病时反复出现痰、咳、喘等呼吸道感染症状会造成呼吸功能衰竭，出现严重气体交换障碍，血气分析可以出现氧分压下降＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg，此时呼吸衰竭由于缺氧会进一步增加心脏受损，造成右心功能损伤而出现右心功能衰竭。

讲解医师：毕伟博  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学第三附属医院呼吸科
肺心病首先来讲抗感染这个原则，根据规范化的诊疗过程，选择抗感染的抗生素，进行控制感染。在一方面治疗原发病，比方常见的像支气管病，还有肺实质的病，根据相应的病种来规范化的治疗，比方支气管舒张剂这些应用，对于血气衰竭的治疗，像利尿剂、强心剂根据患者的病情来用，比方有呼吸衰竭，还有相应的措施一些手段。再有就是并发症，我们要根据相应的并发症来调整用药，基本上这样。中医的治疗比较有特色，针对两方面。一方面就是肺气，调理肺气，就是利肺、宣肺这些来治疗手段，再一个就是心脏的问题，比如补心气、泻心水这些治疗的手段，比方说像真武汤、五苓散这些。

肺栓塞能否治愈与基础疾病有关，需根据个体情况综合评价。老年肺栓塞相比年轻患者不易治愈。肺栓塞急性期需溶栓、抗凝治疗，需持续服用华法林或新型抗凝药长达一年，由于老年患者常合并高血压、冠心病、糖尿病、肾病等慢性基础疾病，肺栓塞后易导致肺梗死、肺动脉压升高、右心室肥大、肺心病。需检查肺部CT、心脏超声，评价有无再发生栓塞的可能性，高危患者需终身服用抗凝药物。

肺心病的治疗方法如下： 1、急性发作期的治疗：以治疗呼吸道感染为主，保持患者气道通畅，解除支气管痉挛。可使用呼吸机辅助通气缓解患者的呼吸衰竭症状。必要时可使用利尿剂，需注意低剂量、短期使用，过程中补充电解质； 2、缓解期的治疗：以预防急性发作、改善心肺功能为主，患者可服用提高机体免疫力的药物，同时锻炼呼吸肌，也可叠加吸入性药物进行预防。 具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。

肺心病的症状包括： 1、肺系原发病：包括咳嗽、咳痰、气急、呼吸困难等； 2、心功能衰竭：包括口唇紫绀、活动后气喘、心肺功能下降、下肢水肿、低氧血症、高碳酸血症等； 3、肺性脑病：如神志不清、意识混乱； 4、电解质紊乱； 5、严重者可出现消化道出血、休克、心律失常等症状。

肺心病的症状和所吃的药，依据肺心病的严重程度，依据肺心病是缓解期还是急性加重期有所不同。无论是缓解期还是急性加重期，如果肺心病的症状以右心功能不全为突出表现时，需要强心，可以口服地高辛类药物；长期口服利尿剂，服用利尿剂时要注意关于排钾利尿剂、保钾利尿剂的联合使用。肺心病患者在急性加重期通常都有感染因素参与，要针对肺心病急性加重的感染因素，选择相应的抗生素。轻、中度的肺部感染可以口服不同类型的抗生素，选择覆盖面比较广的喹诺酮类抗生素治疗，如左氧氟沙星、莫西沙星等。严重患者需要静脉用药，可以联合多种抗生素与抗真菌药物同时使用。另外肺心病患者可能有不同程度的支气管痉挛导致的喘息，因此肺心病的缓解期和急性加重期，要选择糖皮质激素吸入剂和长效β2受体兴奋剂联合吸入，缓解支气管痉挛导致的气喘。心功能不全除应用地高辛外，要给患者进行氧疗，必要时可以服用中成药强心、利尿、扩血管。肺心病的临床症状依据缓解期或急性加重期有所不同，治疗也有所不同。多数抗生素是在急性加重期使用，缓解期不建议随意使用抗生素，避免条件致病菌感染或者耐药菌的产生。肺心病的治疗特别强调综合救治，包括病因治疗、抗感染、解痉平喘、止咳、化痰，以及强心、利尿、扩血管、营养支持、功能锻炼、长期氧疗、无创呼吸机等方面的措施。

右心室肥大在心超上表现为心脏右心室肥厚扩大，主要由肺动脉高压引起，常见于肺心病、先天性心脏病、原发性肺动脉高压、心肌病等。特别是致心律失常心肌病、爱普斯坦畸形、三尖瓣畸形、三尖瓣大量反流，这些病在心电图、胸片、心超检查中都有表现。右心室肥大在治疗时，主要找病因，处理原发病，避免心肌进一步扩大，导致右心衰的一系列症状，具体如下： 1、肝硬化腹水、肝淤血、全身浮肿、下肢浮肿，应积极治疗病因、诱因； 2、呼吸道感染、感冒、心律失常引起的心衰加重，适当进行抗心律失常治疗、利尿治疗，缓解右心衰表现。如果患者有埃布斯坦畸形或者三尖瓣大量反流，可以做外科治疗修复三尖瓣，或者外科做三尖瓣的瓣环成型、三尖瓣置换，多数病因都能得到积极治疗，缓解右心室肥厚、右心衰的发展。

三尖瓣关闭不全，具体原因如下：一、三尖瓣本身疾病：1、三尖瓣位置异常：三尖瓣下移畸形，会导致三尖瓣关闭不全；2、风心病：虽然多数累及的是二尖瓣和主动脉瓣，但是风心病有时也会累及到三尖瓣，所以出现关闭不全；3、感染性心内膜炎：尤其见于吸毒的人，容易感染三尖瓣，出现三尖瓣瓣膜损害，导致关闭不全；4、癌症病人：也会出现三尖瓣关闭不全。二、功能性疾病：继发于心脏病或者肺病所导致的关闭不全。1、肺病：肺栓塞，有肺心病、肺动脉高压时，会出现三尖瓣关闭不全；2、心脏病：二尖瓣疾病、风心病累及了二尖瓣，二尖瓣关闭不全时，左房压力升高，一直就会传递到右室，引起右室扩张，相当于三尖瓣瓣环扩大，引起三尖瓣关闭不全，导致反流。