肠粘连

讲解医师：陈少全  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军联勤保障部队第900医院普通外科
阑尾炎手术时，由于手术创伤和炎症同时存在，术后肠管的粘连难以避免。但是对于大多数人来说，肠粘连是没有任何症状的，只有少部分的病人可以出现粘连。不全性肠梗阻主要表现为阵发性的腹痛，疼痛部位位于右下腹，时间长短不一，多数可以自行缓解，这种疼痛多数在剧烈运动的时候容易诱发。不全性的肠梗阻通常通过休息就可以缓解，但是如果发展为完全性的肠梗阻，这时疼痛就不能缓解，会出现肠管的腹胀，同时严重的会有呕吐，肛门停止排气、排便，这时就需要及时到医院进行治疗。

肠镜和胃镜不太一样，因为胃在腹腔里位置相对固定，规范操作5-10分钟便可完成。但肠道游离性较大，所以肠镜操作时间差异比较大，大概10-15分钟能完成。 对于比较瘦弱的消耗性体质、长期便秘的患者，有过腹部手术、出现过肠粘连的患者，可能需要的时间比较长，可能需要半个小时或更长时间。如果做手术，即内镜下治疗，需要的时间会更长。所以肠镜检查时间因人而异，顺利者15分钟左右便能完成。年龄比较大、有特殊变异的患者，可能需要半个小时或更长时间。

术后肠粘连是腹部器官手术中常见的并发症，所有接受过腹部手术的患者，或多或少都会出现肠粘连。在腹部手术前医生与患者及家属说明手术风险时，常提及术后肠粘连、粘连性肠梗阻。术后组织愈合需要经过粘连的过程，无论是切口愈合、空腔器官切除后愈合，均需组织粘连及组织生长来完成，因此单纯肠粘连未造成肠道成角，不会引起不适症状，无需治疗。但部分肠粘连可导致肠道成角，致使肠内容物无法经过粘连肠管，而引起肠梗阻，即粘连性肠梗阻，应积极治疗。

肠粘连引起完全性肠梗阻时，会产生持续的腹痛。肠粘连有几种情况，具体如下：1、不全性肠梗阻：两个肠管扭在一起粘连，肠管之间的角度＜90度时，这种可能是不全性肠梗阻，可能会出现间断性的疼痛；2、完全性肠梗阻：有粘连带像绳子一样将肠管卡死，这时肠子的内容物就无法通过，形成完全性肠梗阻，可造成持续性的疼痛。肠管粘连形成的角度非常小，＜90度，甚至为0度，这时肠道内容物也不能通过，造成完全性肠梗阻，会导致持续性的疼痛。

肠粘连不可自行恢复，但较多不会造成严重后果或明显症状，通过内科保守治疗，相关症状可逐渐缓解。肠粘连为外科手术，以及腹腔感染性疾病较为常见临床并发症，原因大多与肠道浆膜层损伤有关。腹腔炎症疾病如胆囊炎、阑尾炎等炎症性疾病进行手术操作，或开放手术均可导致肠道黏膜浆膜层损伤。肠道浆膜层损伤可造成肠道愈合过程中，肠与肠间形成千丝万缕粘连带，粘连带未成角以及形成完全扭死结构，肠道内容物仍可顺畅通过，便没有严重影响。出现腹痛或肠梗阻，可通过抗炎、补液方法消退肠道水肿，大多肠粘连、梗阻可得到缓解，粘连较严重甚至梗阻无法缓解，应进行手术切除，肠排列手术松解粘连，才能缓解相关症状。

一般患者剖腹产术后都会出现肠粘连，但绝大多数女性的肠粘连无任何临床症状，不会出现明显不适，不会对生活和工作产生影响。多数肠粘连是肠管表面黏膜的轻度粘连，对胃肠道消化功能、蠕动不会造成任何不良影响。多数剖腹产是在腹腔进行，血液、羊水、清洁用水等刺激可能导致肠管表面出现轻微损伤，术后可形成粘连。严重时可引起症状，包括术后排气困难，甚至出现肠梗阻，当胃肠道蠕动增强时，可能出现腹部牵拉不适、疼痛感。如术后长时间排气、排便停止，同时存在胃肠道胀气，应警惕术后肠粘连导致的肠梗阻，需及时与医生沟通，并给予相应处理。

腹腔一旦打开后会接触到空气，肠管长时间暴露在空气内会产生粘连，并且做手术的过程中会有出血，出血也会引起粘连，手术创面的粗糙面都是引起粘连的因素。手术后如果病人能进食，大便也通畅，也没明显腹痛，只是单纯肠粘连，一般炎症消退，粘连会减少。有一种情况是粘连程度更重，常出现腹痛，出现肠粘连，通过CT也能看到腹腔内有粘连带，这时主要是通过保守治疗。因为反复再做手术可能会增加粘连，可以导致粘连加重。 这时会推荐病人做热水袋热敷，热水袋外面再裹毛巾敷在腹部，这时能够减少粘连发生。还可用解痉止痛的药对症处理。当然严重肠粘连会引起肠梗阻，会出现呕吐、腹胀、剧烈的腹痛、大便不通、不排气，这时通过需要外科医生处理肠梗阻问题。

直肠癌术后肠粘连引起肠梗阻首先需禁食处理，具体分为以下情况： 1、如果是食物梗阻导致，饥饿后食物会慢慢被消化，肠道也会自然恢复畅通，肠道梗阻也可自然缓解； 2、如果症状无法缓解，患者需要到医院进行治疗，给予胃肠减压、静脉营养支持或应用油类药物润滑肠道。患者在出现腹胀、阵发性腹痛、呕吐等肠梗阻表现时，需要避免服用泻药，以免引起肠管破裂。 腹腔内手术出现的术后肠粘连、肠梗阻属于常见的并发症，一般都是因为手术后腹腔内出现肠道外围纤维化灶，使肠管被束缚到一定区域，不能正常蠕动，进食不容易消化的食物后往往容易出现肠梗阻的现象。而肠梗阻往往都伴发腹胀、阵发性腹痛。

阑尾炎现在多采用腹腔镜下阑尾切除术，手术创伤小，手术后恢复较快，术后腹部会有三个穿刺孔，因为是微创手术，最长穿刺孔是1cm，小穿刺孔0.5cm，因此对疼痛影响较小。手术以后切口疼痛时间大概在1周，术后3-4天疼痛应该逐渐好转，术后1周拆线时切口疼痛逐渐变为痒痛，是切口愈合表现。 阑尾炎患者手术后6小时建议下地活动，促进胃肠道功能恢复，避免肠粘连。疼痛明显可以肌肉注射止痛药物，但不建议长期或大量应用止痛药，容易抑制肠道蠕动功能恢复，影响患者术后恢复。以前开腹阑尾切除术右下腹切口最小为3cm，长者可能有4-5cm甚至更长，因此有的患者伤口6-7天时仍有疼痛感。

大肠梗阻的主要临床表现是腹痛，右半结肠的梗阻多位于右上腹，左半结肠位于左下腹，慢性梗阻腹痛较轻，急性梗阻腹痛较重，但不如肠扭曲、肠套叠剧烈。因大肠梗阻属于低位梗阻，恶心、呕吐症状出现较晚，后期呕吐物呈黄褐色、粪便样，有恶臭味。梗阻以上的肠内容物无法通过梗阻部位，所以大肠梗阻患者会出现肛门停止排气、排便的现象。 大肠梗阻治疗需明确病因是肿瘤、肠粘连或粪石等导致的梗阻。如果为良性梗阻，一般进行保守治疗，即禁食、留置胃管、胃肠减压、灌肠、通便、静脉给予营养支持，必要时联合消炎治疗。临床上可考虑中药灌肠，使大便顺畅排出并加速病程，减少患者痛苦。如果为严重的良性梗阻者或恶性病因，需进行手术治疗，手术方式依据梗阻部位不同采取不同的方式。