肝脓肿

肝癌消融术后常见副作用是疼痛以及发热，疼痛以局部疼痛为主，发热是肿瘤在消融术后引起坏死组织的吸收热，以低热为主，一般不会超过38.5℃，3-5天后可以逐步缓解。如果体温长时间没有下降且热度上升，需要考虑是否有感染、肝脓肿等。 如果出现其它组织器官损伤，将会导致不常见副作用，如胆管、血管损伤，可导致腹腔出血、胆管感染等，需要积极处理。此外，可能会出现肿瘤针道转移，或穿刺到肺部，引起气胸、血胸、呼吸困难等。如果穿刺针穿刺到心脏，可能会引起心包出血。熟练医生在影像学引导下进行肝癌消融术较为安全。

患者妊娠后合并化脓性阑尾炎，应及时选择手术治疗，化脓性阑尾炎可导致腹腔感染进行性加重，还可导致早产或流产现象。腹腔感染还可出现门静脉炎、肝脓肿，严重情况可出现生命危险。术中应彻底清除盆腔、腹腔积液或积脓，避免残留导致肠间脓肿形成。手术中也需要注意结扎阑尾残端，以避免术后出现粪瘘。此外，由于患者妊娠后导致阑尾位置上移，切口应根据压痛点部位进行选择，手术后需常规进行抗生素治疗，静脉补充液体，加强营养支持，早期下床活动以促进肠蠕动恢复。

肝动脉栓塞术后并发症主要包括局部穿刺部位的疼痛、出血、感染以及栓塞术后出现的肝功能受损、肝脏坏死，合并严重的细菌性感染、肝脓肿。严重时，患者还会出现肝功能衰竭等。另外，患者也会出现疼痛、恶心、呕吐、乏力以及食欲不振等表现。肝动脉栓塞、化疗可用于治疗原发性肝癌，原发性肝癌中晚期患者可以通过介入治疗以获得延长生存，但也可能带来不良反应。因为栓塞会堵塞肿瘤的血管，引起肿瘤的坏死。若患者合并感染，则会出现明显的寒战、发热，而化疗药物会带来药物的相关不良反应，包括消化不良、恶心呕吐、乏力、白细胞减少及血小板降低等。此外，化疗药物以及栓塞剂也会对肝脏功能造成影响，严重时甚至会诱发急性肝功能衰竭。

右肋下方疼痛可由以下原因引起： 1、右肋骨下方疼痛需要关注腹腔脏器病变，右下方主要是肝、胆、胰等脏器，因此如果此类脏器发生病变会产生肋下疼痛，如肝炎、肝硬化、肝脓肿、肝肿瘤、胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胰腺肿瘤等。建议患者行腹部超声检查，必要时行腹部CT检查，排除腹腔脏器器质性病变； 2、肋骨下部疼痛可以由肋软骨炎刺激肋间神经产生疼痛，可以通过局部热敷缓解症状； 3、肺部病变建议行肺部CT检查，肺部占位性病变会刺激胸膜导致肋间神经痛； 4、胸椎病变建议行胸椎核磁共振检查，椎体病变、肿瘤胸椎转移、脊柱结核、脊髓病变等刺激神经会产生疼痛。

肝胆管结石是引起肝脓肿最常见原因之一，结石梗阻导致胆管细菌逆行，造成肝内局部感染，形成肝脓肿。肝脓肿形成后，有畏寒、发热、腹痛、肝区肿大等临床症状，结合彩超、CT、抽血化验结果，肝脓肿诊断并不困难。发现肝脓肿，应积极处理，积极抗感染治疗，定期追踪彩超结果。发现有脓肿液化，应积极穿刺引流。肝脓肿严重时，可出现感染性休克等。

胆总管结石微创手术治疗，即ERCP治疗，同样具有风险，术前会向病人交代，术后可能发生胰腺炎、出血、穿孔，但是几率较低。与其它外科手术相同，术前会跟病人谈话，如果病人愿意接受，则进行治疗。胰腺炎发病几率较大，约1%或者更高；出血风险也有，但是穿孔的几率很小。如果病人接受手术风险，医生会尽最大努力为病人做微创治疗。 病人因胆总管结石住院，先要分析病情，告知微创治疗风险。胆总管堵塞相当于下水道堵塞，应告诉病人结石堵到胆总管会造成的危害，如梗阻性黄疸、肝功能损害、化脓性胆管炎、肝脓肿、胰腺炎等。病人如果适合微创手术治疗，应尽早治疗。手术过程中的风险，如胰腺炎、出血、穿孔等，如果病人愿意承担，尽早行ERCP手术治疗。术后如果没有并发症，3-5天可以出院。

16排螺旋CT平扫，可以检查全身大部分脏器器官，从头到脚16排CT都可以做，比如头颅多排CT平扫，可以明确颅内占位性肿瘤，或脑出血情况。胸部多排CT检查可以看肺内炎症、结核、肺癌等可能性，腹部多排CT平扫加增强检查，可以看是否存在肝脏、胆囊、胰腺等器官恶性疾病或肝脓肿。 此外，胆囊结石、胰腺炎、肾结石、输尿管结石等良性疾病，均可用16排CT检查。16排CT同样可以检查颈部、胸部、腰椎椎体情况，观察是否存在骨折、椎间盘突出、四肢骨骼骨折情况。16排CT平扫同样也能发现病变，16排CT也可做心脏冠脉检查，可以看冠状动脉钙化、狭窄情况，但做出来的图像不及64排CT图像清晰。

局部和弥漫的界限为发病面积大小，整个肝脏出现问题称为弥漫性肝病。如发生肝癌时，肝癌病灶有1-3个，或5-10cm称为局灶性病变。 弥漫性指整个肝脏细胞均出现问题，弥漫性肝病指整个肝脏的炎症，如乙肝、丙肝、酒精性或非酒精性脂肪肝，肝纤维化和肝硬化，均属于弥漫性病变。肝癌、肝脓肿为局灶性病变，属于局灶性炎症。

肝脏多发低密度影为影像学名词，指通过B超、CT、磁共振观察到肝脏有多发的低密度影。低密度影通常与炎症有一定关系，炎症吸收后出现低密度影。钙化灶、肝纤维化、肝硬化结节等，早期可表现为低密度影。 如果低密度影由肝硬化结节、肝脏肿瘤导致，需引起高度关注，通过做增强CT、增强磁共振进一步诊断，排查是否有肿瘤。若由血管瘤、肝脓肿引起的低密度影，无需过于紧张，3-6个月体检即可。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
肝脓肿如何鉴别？肝脓肿是肝脏的细菌性感染形成的炎性包块，它可以根据全身或者胆道感染的病史，结合临床表现进行诊断，大部分病人的白细胞计数明显升高，总数达到15000/mm3以上，中性粒细胞也达到90%左右，肝功能表现转氨酶可轻度升高，腹水、黄疸比较少见。比如早期出现明显的黄疸，多提示胆管阻塞，如果急性期约6%的病人的血液可以培养出细菌，X线可以看到肝阴影明显增大，右侧的膈肌抬高，皮肤外面可以看到局限性的隆起，这是肝脓肿比较大的情况，少数的可能会引起肺部感染，肺部胸腔积液。B超很容易就可以诊断出肝脓肿，ct，磁共振也是很清楚的，主要鉴别阿米巴性肝脓肿，有阿米巴病史的病人可以考虑是不是阿米巴性肝脓肿，当然阿米巴肝脓肿现在相对比较少见。