肝内胆管结石

胆总管结石实际上是比较复杂的疾病，多数情况靠吃药排石治不好。目前先进的治疗方法就是通过内镜或通过腹腔镜微创手术来治疗，常说的胆结石有胆囊结石也有胆管结石，胆管结石还可有肝内胆管结石、胆总管结石。针对胆总管结石主要的来源继发比较多，石头从胆囊掉到胆管的比较多。所以一开始就是胆总管长结石，别处没有结石，这种情况比较少，偶尔也可以看到。 如果胆总管结石很小，5mm以下的结石，可以考虑通过吃药的形式把石头排出去，叫做排石疗法。多数情况结石比较大，排不出去，需要通过医疗治疗的方式。如果胆总管有结石，现在常见的一种方法叫十二指肠镜，通过胃到十二指肠镜，有取石网从胆总管下端插到胆管里去，用取石网把石头拉出来，叫内镜取石。当然如果石头比较多也比较大，该方法行不通时，就需要开刀做手术。传统方法就是开刀找到胆管切开取石，现在都做微创手术，要做腹腔镜下做胆管切开取石，即微创胆总管切开取石，术中还需要再结合胆道镜来治疗。 所以，胆总管取结石可以通过药物排石，也可以通过内镜取石、微创手术这三种方法来进行治疗。

胆石症根据结石部位不同，手术方式有所差异，具体如下： 1、胆囊结石，最常用的是进行腹腔镜下胆囊切除术； 2、单纯胆总管结石，可以采用腹腔镜下胆总管切开取石或者放T管引流。如果胆总管结石炎症不重，并且十二指肠乳头通畅，可以做胆总管一期缝合； 3、肝内胆管结石问题较复杂，肝内胆管结石，若为区域性肝内胆管结石，可区域性采取部分肝切除。如果是全肝肝内胆管结石，可以采取联合多种手术方式，包括胆总管切开，取肝内胆管结石，以及部分肝切除、胆道镜取石。

胆管结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石，肝内胆管结石又分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，我国不同地区胆管结石的发生率和具体的发生部位存在差异，具体如下：1、肝内胆管结石：主要是由肝内小胆管出现先天性的狭窄，或者由炎症而引起肝内胆汁淤积，部分是和某些病毒、寄生虫感染有关。主要表现为某个肝段或肝叶出现肝内胆管堵塞，同时合并有大量结石的存在，部分患者甚至出现全部肝脏、胆管都有多发弥漫性结石的存在，治疗比较复杂、困难；2、肝外胆管结石：指结石存在于肝总管或胆总管中，原发性肝外胆管结石同样也是由于胆管的炎症、狭窄、寄生虫、异物、感染等因素而引起的肝外胆管结石直接形成，这种结石的成分主要是以胆色素性结石为主；3、继发性肝外胆管结石：多数是由胆囊结石经由胆囊管掉入到胆总管而形成，结石的成分和胆囊结石相同。

一般情况下，肝右叶钙化灶的危害不大。钙化灶通常都比较小，并不会很大。而钙化灶和结石存在区别，部分医院在进行超声检查时，会将肝钙化灶误认为是肝内胆管结石。 肝钙化灶在肝实质内，并非胆管内像石头一样的病灶。如果在胆管内，则称为胆管内结石；如果在肝脏内，则称为钙化灶。现在肝的钙化灶随着体检发现的几率越来越多，但一般对肝脏功能不会造成影响，也无需治疗，严密观察即可。

讲解医师：赵一鸣  （副主任医师）
就职单位：复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科
肝内的胆管结石如果反复发作，引起反复的慢性炎症，因为炎症的反复刺激会最终形成原发性肝癌，在临床上也叫肝内胆管细胞癌。这个在临床上的发病率是越来越高，所以建议如果有肝内胆管结石的患者应该积极的治疗。治疗方法，如果发生在大的胆管，可以做取石。如果小的末梢胆管可以做肝叶的切除，来预防因为慢性炎症而导致以后转变成肝癌的可能。

讲解医师：汪涛  （主治医师）
就职单位：安徽医科大学附属巢湖医院肝胆外科
肝内胆管结石开刀有一定的风险，因为肝内胆管结石比较复杂，手术的方式主要是肝内胆管结石的取出和肝脏部分的切除，它的一个特点就是容易复发。如果是肝脏部分切除，那么它的风险主要有术后肝功能衰竭、术后出血、术后胆瘘等。如果只是单纯的肝内胆管结石取出，那么主要风险就是术后有可能会复发。\n肝内胆管结石病情复杂，手术方式不固定，但是总的原则是取尽结石、解除梗阻、引流通畅。肝内胆管结石会反复诱发肝内胆管炎，会导致肝脏的萎缩，甚至恶变，所以，如果肝内胆管结石患者反复有腹痛、发烧、黄疸的症状，需要及时进行手术治疗。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
肝内胆管结石大多数是胆色素结石，因此口服熊去氧胆酸这一类的药物是没有效果的，中药也没有很好的效果。对于肝内胆管结石如果没有临床症状也没有相应胆管的狭窄扩张和所属肝脏的萎缩，这种情况下也可以定期彩超随访观察，无需口服任何类药物。如果肝内胆管结石出现了反复发作的胆管炎造成了远端胆管扩张和近端胆管的狭窄，相应肝组织也出现了相应的病变。这种情况下还是应当考虑及时进行手术处理，以免长期反复发作引起化脓性的肝脓肿以及原发性的肝癌。首选腹腔镜下病变组织切除术，必要时还通过肝脏切除的断面进入胆道镜行取石手术。而对于静止性的结石必要时还可以行经脾肝穿刺胆道镜取石，这种处理的方法目前是作为微创恢复最快，效果也很好。而对于肝内胆管结石合并有胆总管结石的患者还可以行一期胆总管切开取石，经胆总管置入胆道镜行肝内胆管取石的治疗方案。

讲解医师：曾宪付  （主任医师）
就职单位：随州市中医医院外科
肝内钙化灶和肝内胆管结石的区别，主要是位置的不同。肝内钙化灶就是指肝脏、肝实质里面的一个钙化的斑点，或者是斑块。那么肝内胆管结石是指肝脏里面有胆管，然后胆管里面长有结石。所以区别在于位置是不同的。钙化灶一般位于肝实质里面，我们可以不需要治疗，定期的复查就可以。那么肝内胆管结石，如果有疼痛症状、反复发生，那么是需要治疗的。

患者肝切除后，存活时间主要根据疾病类型，以及手术之后，转移、复发的风险高低判断。接受肝脏切除的疾病种类，有肝脏的良性疾病，包括肝血管瘤、局灶结节样增生、肝内胆管结石，以及肝脏恶性肿瘤，如原发性肝癌、转移性肝癌等。不同的疾病，即使手术方式相同，预后亦存在较大区别，具体区别如下：1、良性肝脏疾病：一般手术切除之后，患者可以长期生存。如果肝脏能足够再生，功能能够维持正常，对预期寿命不会产生太大的影响。如肝血管瘤手术之后，患者一般可以健康生存几十年；2、肝脏恶性肿瘤：无论原发性肝癌、转移性肝癌，均存在肿瘤复发、转移的风险。早期肝癌，手术之后亦有复发转移的风险，患者预期的生存时间会受到影响。若早期肝癌发现及时，通过外科手术获得根治，患者健康生存5年、10年，甚至达到临床治愈亦有可能。转移性肝癌，如结、直肠癌，肝转移，获得根治性治疗，获得长期生存的比例亦较高，若为早期复发转移的肝脏恶性肿瘤患者，生存时间则会较大缩短。

肝内胆管癌是肝内胆道系统常见的一种恶性肿瘤。肝内胆管癌发生的病因较多，如部分患者是由于胆道系统上皮组织发生恶性病变所致；而部分患者是因为长期胆道梗阻、肝内胆管结石，以及炎症反复刺激，进而导致局部发生恶性病变。目前，针对肝内胆管细胞癌，临床中多以手术切除为主，建议患者积极进行手术治疗，以防发生恶性病变。