肝内胆管结石

肝结石手术后可能复发，肝结石手术通常称为肝内胆管结石手术，肝内胆管结石手术方式包括单纯取结石，这种情况下复发率较高，因为导致结石形成的原因可能是肝内胆管先天性异常。所以如果是单纯取出结石后，胆管结构异常没有办法改变，有可能在经过一段时间后再形成结石，为在临床过程中常见的一种情况。 对于肝内胆管囊状扩张的患者，通常没有较好的办法解决扩张和狭窄状态，所以取完结石一段时间后会再次形成结石，甚至多发结石。这种情况下唯一的办法是在等肝功能进展到较差的状态，结石进展到无法控制后进行肝移植。另外，对于曾经进行过外科手术，如胆肠吻合手术的患者肝内胆管结石取完后，尽管结石得到一定好转，但是有可能反复发生胆道感染，且胆道狭窄情况依然存在，会导致再次形成胆管结石。

对于肝结石的危害情况需要根据患者具体情况进行分析。如果是单发肝内胆管结实，通常不会存在明显症状，通常通过体检才能发现，这种情况下不需要进行过多特殊处理，只需要定期随诊观察即可。但如果是多发结石，或者结石发生在重要位置，如左、右肝管汇合处，或者位于左肝管或者一侧叶或者段的汇合位置，导致一侧肝脏肝段或者肝叶萎缩，需要积极处理。因为会引起肝脏胆管壁病变，反复炎症修复可能会导致肿瘤的发生。 所以对于合并肝硬化，合并有肝脏萎缩，则一定要进行处理。另外如果肝内胆管结石是弥漫性病变，合并有严重胆管炎，也需要积极处理。通常在进行抗炎时，需要积极想办法将结石清除。总体原则是需要去除结石，通畅引流，尽量减少结石复发。如果结石持续存在、且数量增多，无法完全去除，最后进展到肝脏肝硬化状态。这种情况较为危险，只有肝移植才能够挽救已充满结石的肝脏。而常规办法，如取出结石，切除部分肝脏均不能使疾病得到缓解。

肝内胆管结石如果无症状，无局限性胆管扩张的Ⅲ级胆管以上结石，一般可以不做手术，定期观察即可。常见的肝内胆管结石手术包括肝叶切除，切除范围包括结石所在部位、狭窄胆管、远端扩张胆管、胆肠吻合术，胆管内切开取石还有肝移植。不同程度的肝内胆管结石手术方式不同，手术时间也不相同。手术比较简单的肝内胆管切开取石，时间长度一般在1-1.5小时左右。如果牵涉到肝叶切除，术中手术范围，手术操作更加困难，时间要增加，估计2-2.5小时左右。

肝内胆管结石患者可以吃豆腐，但一定要注意适量，不能过多食用，因为豆腐是一种蛋白质含量比较高的食物，食用过量会导致一些严重的问题，即人体的蛋白质含量增多，肝脏主要是消化蛋白质的器官，蛋白质过多肝脏无法消化时，就会沉积在肝脏内，形成胆红素、钙，蛋白质增多是导致形成结石，所以不能过量食用豆腐。 如果出现结石，可以多食用蔬菜或水果，对结石有一定好处，因为蔬菜和水果可以促进胆汁的分泌，胆汁分泌增多以后，可以对胆道进行冲洗，将泥沙样的结石冲洗出去。平时也要尽量避免食用比较辛辣的食物，因其与胃肠道、肝脏结石有一定关系。

肝内胆管结石的手术方式主要分三种： 1、引流：把肝内胆管脓性胆汁或者肝外胆管脓性胆汁引出，可以通过打开胆管或经肝穿刺，穿刺到肝内扩张胆管或者出现炎症的胆管使脓性胆汁引出；也可以通过鼻子、嘴、十二指肠乳头把管子放置到肝总管内，甚至肝内胆管的某一支里引流，这是急症情况下进行引流； 2、胆肠吻合：不管胆管肠吻合、十二指肠肠吻合或者肝门胆管切开成形，肝肠吻合都属于胆肠吻合类型，肝门胆管切开，把肝门狭窄的胆管切开，把肝内胆管结石尽可能的取净，比胆囊吻合、胆囊管十二指肠吻合效果好，反流性胆管炎发生率也较低；保留Oddi括约肌功能的胆肠吻合，叫肝门部胆管切开成形，肝肠游离空肠和肝门胆管做吻合，放到皮下，利用胆囊颈部做肝门胆管成形，胆囊底部放到皮下，留着通道，以后再长石头通过通道取石头； 3、肝切除：对局限性肝内胆管结石，通过把病肝切除的方式，解决肝内胆管结石问题。可惜病人多有双侧肝内胆管结石，对于这样的肝切除，解决肝内胆管结石的病人大概只有40%-50%左右。

肝内胆管结石不好治，肝内胆管结石走行复杂，手术操作相对复杂。肝脏本身组织结构比较复杂，血供丰富，切肝风险比较大，并且肝内胆管结石患者切肝后，也有部分病人再长结石。还有双侧肝内胆管都有结石的病人，切肝本身不能解决肝内胆管结石的问题，特别是取石头后结石有复发可能。 手术，特别是胆肠吻合以后反流性胆管炎的发生率较高。还有一部分病人不管胆囊吻合还是肝切除，都有再复发结石的情况，胆囊吻合后肠液跟胆管接触，癌变的发生率大概在5%-10%，所以肝内胆管结石到目前为止是非常棘手的良性疾病。

一般来说正常的胆总管大概是3-6mm，肝内胆管一般都比较小，但是5mm的肝内胆管的一个局限结石，只要不是在胆管的主要分支上，在肝内，比如左肝、右肝一个局限性的小结石，这些都不是很严重的。发现结石之后可以通过CT去进一步了解结石的位置，跟主要分支胆管的关系。 如果没有引起胆管扩张，没有引起感染，那这些5mm的结石是不严重的，只要半年1次的复查B超，看看石头有没有加重，肝脏有没有胆管扩张，定期观察就可以了。 如果这些石头慢慢表现为胆管扩张或者增大，或者有出现疼痛这些其它症状的时候就要引起重视，可能就要咨询专业的肝胆外科医生，看看是否需要外科介入处理。

肝内胆管结石手术指征主要跟患者的临床症状有关系，临床症状主要包括： 1、胆管结石的病人出现畏寒、发烧； 2、出现上腹部，大多数是右上腹的疼痛； 3、出现皮肤巩膜的黄染，就是俗称的黄疸。有这些症状的病人，合并有胆管结石，需要做手术。 胆管结石分为肝内型的和肝外型，肝外型的胆管结石需要做手术，用胆总管切开胆道镜取石就可以了；肝内型的胆管结石，需要切除部分肝叶进行手术治疗，才能根治，效果更好。

临床上肝结石多指肝内胆管结石，形成原因不仅包括营养不良、寄生虫感染，肝脏与胆道发育的异常也是导致肝内胆汁淤积形成结石的原因。具有明显地域性，经济欠发达地区发病率高。肝内胆管结石与肝外胆管结石的区别如下： 1、从解剖学方面进行鉴别：肝内胆管产生的结石称为肝内胆管结石，肝外胆管产生的结石称为肝外胆管结石； 2、从临床症状进行鉴别：肝内胆管结石的症状较肝外胆管结石轻。

肝内胆管结石形成机制较复杂，术后易复发，目前临床主要通过胆管切开取石、胆囊内引流、部分肝脏切除进行治疗。手术方法选择与结石严重程度密切相关，主要包括： 1、胆管未异变，结石数量少、易取净，则选用胆管切开取石，特点风险小、效果好； 2、结石淤积于肝脏远端，难取出且周围肝脏组织出现纤维化，需将结石和病变肝脏一同切除; 3、结石造成肝脏不可逆损害，仅可取净较大结石，保持胆道通畅，但易复发，有时需多次手术，给患者造成极大痛苦。