肝内胆管结石

胆结石微创手术后根据手术不同，休养时间不同。若为单纯胆囊切除，休养1周左右即可，若为腹腔镜下胆管探查，可能需休养2周左右。肝内、外胆管结石统称胆结石，若为单纯胆囊结石，通过腹腔镜下胆囊切除，手术时间较短且术中出血量较少，患者恢复较快，1周左右即可恢复同术前相同生活状态，对饮食、行动等影响较小。若为打开胆总管的胆道探查手术，手术创伤相对较大，同时患者需带T管，待窦道完全痊愈后，同时没有残余肝内胆管结石时，2周后行造影检查即可拔除T管。手术相对较为复杂，恢复时间比单纯胆囊结石长，约需2周左右才能恢复至术前正常水平。

胆结石包括胆囊结石和胆管结石，每种结石疼痛的性质不同。胆囊结石若在胆囊里发生嵌顿时，患者疼痛较轻，多表现为慢性的上腹部不适感，类似于胃炎。如果结石发生在胆囊壶腹会出现嵌顿，患者会出现剧烈疼痛；如果胆结石发生在肝内的胆管，因为肝内有很多肉眼不可见的网状胆管，所以肝内胆管的胆结石会引起局部感染伴慢性钝痛，疼痛并非特别强烈；胆结石若位于胆总管时，因胆总管周围有Oddi括约肌，结石不能通过，会发生嵌顿，从而引起剧烈疼痛，且疼痛难以缓解。 因此，胆结石患者需要分清楚具体结石情况，肝内胆管结石的患者若无发热、无剧烈腹痛时，可考虑直接口服止痛药物进行缓解。若单纯胆囊结石疼痛较轻，也可口服常用的消炎利胆片等利胆药物。临床上对于疼痛特别剧烈，如胆总管结石的患者，不要在家自行治疗，应及时到医院就诊。

肝内胆管结石的诊断方法较多。由于近些年查体的普及，85%以上的肝内胆管结石患者是通过彩超普查时确诊的。在此基础上可以进行核磁检查、CT检查，进一步明确肝内胆管结石的分布、数量、位置等。还可配合相应综合性检查，明确结石部位、位置、性质等。如想进一步评估肝脏功能，可进行抽血检查，了解肝功、凝血功能等。

肝内胆管结石是长在肝内胆管的结石，既然产生了石头，就不可能自愈。肝内胆管结石产生的原因与区域有关系，南方肝内胆管结石发生率比较高，北方比较低，到底是和基因相关还是和饮食结构相关也很难说。 若肝内胆管结石比较严重，需要做外科治疗，该病会导致比较严重的疾病，不会自愈，必须要通过有效的医学帮助才能获得痊愈。

肝内胆管结石的症状与结石的大小、位置、是否完全梗阻关系非常密切，所以不能单纯以大小来看。因为肝内的胆管的分级、粗细不一样，结石的位置也非常重要，最关键的问题是结石是否引起症状。结石梗阻可引起胆管的扩张、胆道的感染，或者只是在主要的胆管，还会引起黄疸。如果出现以上症状，就要及时治疗，不能单纯以结石的大小来判断疾病的轻重，或者需要不需要治疗。要根据综合情况来判断，而不是单纯靠结石的大小来判断。总之，胆管都比较细，往往都在几毫米以下，所以结石一般超过1cm，都要采取手术治疗才能取出结石。单纯靠溶石和排石的办法不能解决问题。如果结石小，可以采用溶石的药物、排石的药物，或者是中药疏肝利胆的药物，可有非常好的效果。

胆石症包括肝内胆管结石、肝外胆管结石和胆囊结石，最多见的还是胆囊结石，和胆固醇增高有关系。胆道结石往往和胆道感染关系比较密切，根据结石的大小、位置不同，其症状则不一样： 1、如果是多见的胆囊内结石，大的结石不一定会出现症状，在1cm左右或者1cm以内的结石，如果嵌顿到胆囊颈部不能缓解，则症状就会加重，胆囊的压力增高、腹痛加重，会出现化脓性胆囊炎； 2、如果结石小，可掉到胆管里，堵到胆管上；也可能从肝十二指肠韧带、Oddi括约肌排出到肠道，如果排出了以后，症状就会缓解；如果不能排出引起梗阻，就会引起胆管性结石，胆管性结石就可能导致胆管炎，引起腹痛、寒战、发热，还可引起皮肤巩膜的黄染； 3、如果结石梗阻在胆总管的下端可导致胰腺炎，引起腹痛，也会引起胆源性胰腺炎。 所以根据结石的大小、结石的位置，其症状不同，也要根据不同的症状进行准确的判断，才能对治疗有帮助。

肝内胆管结石可引起肝功能异常。严重肝内胆管结石例如结石造成主要胆管梗阻，导致胆汁排出受阻引起肝内胆汁淤积，继而引起胆红素升高，引起肝细胞破坏，导致肝功能异常。如果短期内胆道梗阻无法解除，胆汁淤积越来越严重，严重会引起甚至肝功能衰竭发生。所以对于复杂、多节段严重肝内胆管结石，需早期积极进行处理。 合并肝功能异常时应该积极保肝，解除胆道梗阻，可通过穿刺引流手术手段先解除受累肝段胆汁的淤积，待肝功能恢复后择期进行胆囊胆管切开手术。同时积极进行术前评估，评估患者全身耐受性是否能够耐受复杂的肝内胆管结石取石手术以及评估手术方式。因为多节段胆管结石对肝功能影响有时反而更大，会呈间断发作。所以对于已存在肝功能异常肝内胆管结石，更应积极重视，早期解除胆道梗阻，加强保肝，评估手术风险，精准设计手术方案，从而最终解决肝功能异常。

肝胆管结石手术时间很难判断，简单肝胆管结石手术时间仅需不到1小时，而复杂的肝胆管结石手术时间需要5-6小时，甚至一次手术无法完全根治，需多次手术才能完成。相比肝内胆管结石，大部分肝外胆管结石治疗比较简单，可通过胆总管切开胆道镜取石或者内镜ERCP方式进行，手术花费时间相对较短。少部分肝外胆管结石合并胆管下段狭窄者需行胆肠内引流手术，时间会相应增加。 而肝内胆管结石较为复杂，不仅存在结石，而且还会造成病变胆管狭窄，甚至引起肝脏萎缩和癌变。这时手术方式不是单纯取出结石，还应注意解除狭窄、通畅引流，必要时通过切除部分肝脏才能达到治疗目的，造成手术时间明显延长。而对于肝内广泛结石患者，有时需要分次进行手术。所以肝内胆管结石患者，需根据手术方式和规模才能确定大概时间。

肝胆管结石不会引起腰痛，引起腰痛常见于泌尿系结石。肝胆管结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石，不同部位结石表现症状不同，具体表现有几个方面： 1、肝内胆管结石通常较细，若结石形成早期通常没有任何症状； 2、伴有结石增大或导致相应肝内胆管炎症堵塞或扩张，甚至影响相邻肝脏，引起某一肝段或者肝叶萎缩，可表现为肝区钝痛。部分患者合并发烧，由于长期肝内胆管结石、炎症而导致肿瘤形成。 另外，肝外胆管结石引起胆道堵塞通常为急性发作，患者可表现为比较剧烈的腹痛，合并畏寒、高热、黄疸等症状。 因此，肝胆管结石要根据结石部位、大小、引起相应症状采取不同治疗方法。若仅仅只是腰痛，通常不考虑由肝胆系结石所致。

肝胆管结石临床上常有以下处理手术方式：1、常用胆总管切开取石T管引流；2、肝内胆管结石，有时需要合并肝脏部分切除，存在胆管结构特殊情况，比如狭窄，可就进行胆肠吻合等手术方式。 手术方式有以下主要手术风险：1、腹腔出血；2、腹腔感染；3、胆管损伤、胆瘘、胆汁性腹膜炎等；4、结石残留，结石复发等风险。此外，患者加强围手术期管理，加强对手术本身信心，可有效减少相关并发症发生率。